经皮桡动脉穿刺介入术联合美托洛尔对冠心病并心力衰竭患者心功能、颈动脉内膜中层厚度及血清脂联素、同型半胱氨酸水平的影响

胡腾

冠心病是心血管疾病中最常见疾病之一，主要由冠状动脉内壁粥样硬化斑块形成，导致冠状动脉痉挛及管腔狭窄，心肌细胞供血供氧量降低［1］。随着缺血缺氧情况加重心肌细胞发生凋亡，使心肌重塑，心功能降低，引发心力衰竭、恶性心律失常甚至心肌梗死、心源性休克等［2］。目前冠心病的治疗主要为药物治疗、介入手术和血管旁路移植术，其中经皮桡动脉穿刺介入术是临床上常用的介入手术。由于扩张后的血管有二次闭塞风险，仍需继续药物抗凝并监测各项反映血管内壁斑块的指标，如颈动脉内膜中层厚度（carotid intima media thickness，CIMT）及血清脂联素（APN）、同型半胱氨酸（Hcy）等，以便及早发现患者病情变化，减少恶性心血管事件发生［3-4］。本研究旨在探讨经皮桡动脉穿刺介入术联合美托洛尔对冠心病并心力衰竭患者心功能、CIMT及血清APN、Hcy水平的影响。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information in the three groups

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准［5］：（1）纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ～Ⅳ级者；（2）经心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等相关检查者。排除标准：（1）伴有凝血功能障碍、血液疾病、免疫系统疾病或重度感染者；（2）有脑卒中病史者；（3）合并先天性心脏病、扩张型心肌病、心脏瓣膜病等其他类型心脏病者；（4）伴有严重肝肾功能障碍者；（5）对造影剂过敏及无法耐受抗凝药物者；（6）合并精神障碍等无法配合治疗及研究中途失访者。

1.2 一般资料 选取2015年2月—2017年6月四川绵阳四0四医院心内科收治的冠心病并心力衰竭患者120例，均符合《冠心病诊断和治疗指南》中的冠心病诊断标准［6］及心力衰竭诊断标准［7］。采用随机数字表法将所有患者分为美托洛尔组（n=40）、介入组（n=40）、联合组（n=40）。3组患者性别、年龄、病程、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经四川绵阳四0四医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 所有患者行常规药物治疗，包括地高辛（上海信宜药厂有限公司生产，国药准字H31020678）0.125～0.500 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀钙（美国辉瑞制药有限公司生产，国药准字J20030048）20 mg/次，1 次/d。服用美托洛尔或进行介入术后患者停用地高辛。

1.3.1 美托洛尔组 美托洛尔组患者给予美托洛尔缓释片（阿斯利康制药有限公司生产，国药准字H32025391）12.5 mg/次，2次/d。

1.3.2 介入组 介入组患者术前1 d给予负荷剂量阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20080078）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司生产，国药准字H20000542）300 mg。术前进行双侧手掌Allen试验，选取手掌血液循环好的一侧且桡动脉搏动最强位置为穿刺点，患者取平卧位，将术侧手臂外展约35°，置于支撑板上，消毒后使用利多卡因注射液（国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H20023544）10～15 ml进行浸润麻醉，穿刺针以30°～45°缓慢刺入血管内，确认进入桡动脉后固定针鞘并同时撤针，当有血液喷出时立即用导丝封堵；通过导丝引导插入动脉扩张鞘，并注入利多卡因3 ml、硝酸甘油（山东信谊制药有限公司生产，国药准字H37021445）0.2 ml、肝素（江苏大同盟制药有限公司生产，国药准字H20163060）3 000 U，预防导丝刺激和破坏血管壁后发生栓塞及血管平滑肌痉挛。通过X线确认导管到达左右冠状动脉开口位置，随后分别注入造影剂，明确冠状动脉血管狭窄位置和情况后置入Judskin导引导管至病变冠状动脉分支后，将导引导丝送至狭窄血管远端（对于严重狭窄或钙化明显血管，先用球囊充分扩张，再送支架至病变处）；再次造影确认冠状动脉再通后，退出导丝及鞘管，并加压包扎穿刺处，于桡动脉处使用动脉止血器进行加压，术后6 h后取下加压器。术后维持术前常规用药基础上口服氯吡格雷剂量降至75 mg/次，2次/d。

1.3.3 联合组 联合组患者在介入组基础上术前给予美托洛尔缓释片12.5 mg/次，2次/d，术后剂量增加至25 mg/次。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能指标 由同一名超声科医师使用心脏多普勒彩超检测3组患者治疗前7 d和治疗后1个月心功能指标，包括左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）。

1.4.2 CIMT 检测3组患者治疗前7 d及治疗后1个月CIMT，检测时患者取仰卧位，头偏向对侧充分暴露颈动脉，取颈动脉长轴切面，在心电图R波的顶点分别检测双侧颈总动脉分叉处下方10 mm、颈总动脉分叉处、颈内动脉近端10 mm最大CIMT，每个观测点连续测量3个心动周期取平均值。

1.4.3 血清APN、Hcy水平 分别于治疗前7 d及治疗后1个月抽取3组患者清晨空腹肘静脉血5 ml，采用酶联免疫吸附法检测血清APN水平，采用化学发光法检测血清Hcy水平。

1.4.4 不良心血管事件 3组患者随访1年，记录其不良心血管事件发生情况，包括恶性心律失常、心力衰竭、心源性猝死、再发心绞痛等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标 3组患者治疗前 7 d LVEF、LVEDD、LVESD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者治疗后1个月LVEF、LVEDD、LVESD比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组患者LVEF高于美托洛尔组和介入组，LVEDD、LVESD短于美托洛尔组和介入组，差异有统计学意义（P＜0.05）；介入组患者LVEF高于美托洛尔组，LVEDD、LVESD短于美托洛尔组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 CIMT及血清APN、Hcy水平 3组患者治疗前7 d CIMT及血清APN、Hcy水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。3组患者治疗后1个月CIMT及血清APN、Hcy水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组患者CIMT小于美托洛尔组和介入组，血清APN水平高于美托洛尔组和介入组，血清Hcy水平低于美托洛尔组和介入组，差异有统计学意义（P＜0.05）；介入组患者CIMT小于美托洛尔组，血清APN水平高于美托洛尔组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 不良心血管事件 随访1年，美托洛尔组患者发生恶性心律失常5例、心力衰竭3例、心源性猝死2例、再发心绞痛5例，不良心血管事件发生率为37.5%；介入组患者发生恶性心律失常3例、心力衰竭3例、心源性猝死1例、再发心绞痛4例，不良心血管事件发生率为27.5%；联合组患者发生恶性心律失常3例、心力衰竭1例、心源性猝死1例、再发心绞痛2例，不良心血管事件发生率为17.5%。随访1年3组患者不良心血管事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=4.013，P=0.134）。

表2 3组患者治疗前7 d及治疗后1个月心功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

表2 3组患者治疗前7 d及治疗后1个月心功能指标比较（±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

注：LVEF=左心室射血分数，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVESD=左心室收缩末期内径；与美托洛尔组比较，aP＜0.05；与介入组比较，bP＜0.05

组别 例数 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治疗前7 d 治疗后1个月 治疗前7 d 治疗后1个月 治疗前7 d 治疗后1个月美托洛尔组 40 38.4±2.7 43.1±3.5 62.3±4.6 58.6±4.5 45.3±4.1 37.5±3.6介入组 40 39.6±3.1 45.8±3.5a 62.7±5.0 54.1±4.2a 44.1±3.9 35.1±3.1a联合组 40 38.0±3.2 50.1±3.8ab 61.9±4.8 52.2±4.3ab 45.8±4.2 30.2±2.8ab F值 3.07 38.41 0.28 23.73 1.84 54.63 P值 0.50 ＜0.01 0.76 ＜0.01 0.16 ＜0.01

表3 3组患者治疗前7 d及治疗后1个月CIMT及血清APN、Hcy水平比较（±s）Table 3 Comparison of CIMT，serum levels of APN and Hcy in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

表3 3组患者治疗前7 d及治疗后1个月CIMT及血清APN、Hcy水平比较（±s）Table 3 Comparison of CIMT，serum levels of APN and Hcy in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

注：CIMT=颈动脉内膜中层厚度，APN=脂联素，Hcy=同型半胱氨酸；与美托洛尔组比较，aP＜0.05；与介入组比较，bP＜0.05

组别 例数 CIMT（mm） APN（ng/L） Hcy（μmol/L）治疗前7 d 治疗后1个月 治疗前7 d 治疗后1个月 治疗前7 d 治疗后1个月美托洛尔组 40 1.34±0.32 1.26±0.27 2.62±0.52 2.98±0.67 21.73±4.61 15.06±4.57介入组 40 1.37±0.28 1.18±0.25a 2.71±0.49 3.66±0.68a 20.88±4.78 14.43±3.67联合组 40 1.41±0.33 0.98±0.17ab 2.65±0.54 4.22±0.75ab 21.63±4.92 11.83±3.15ab F值 0.51 15.19 0.39 31.40 0.38 7.95 P值 0.60 ＜0.01 0.73 ＜0.01 0.69 ＜0.01

3 讨论

经皮桡动脉穿刺介入术、冠状动脉成形术（percutaneous transiluminal coron aryangioplasty，PTCA）主要是通过物理方法将严重狭窄的血管（≥75%）扩张，重新恢复局部血流，减少心肌细胞凋亡，相对于药物治疗效果较明显，同时又比心脏旁路移植术方便、安全，在临床上应用较广［8］。但经皮桡动脉穿刺介入术球囊扩张时，突出血管壁的斑块被压缩，并在压力作用下发生部分破裂，贴合在血管壁上；当球囊退出时会有少量脱落，同时斑块周围无病变血管壁被球囊扩张，部分内皮细胞受损，刺激中膜平滑肌细胞增生并向内膜迁移，在迁移修复过程中也会帮助破损斑块表面内膜进行修复［9］。

冠心病患者并心力衰竭是导致其死亡的主要原因之一，心力衰竭的一个重要病理生理过程就是心室重塑［10］，因此在治疗过程中需配合药物改善心室重塑及心功能。本研究结果显示，联合组患者治疗后1个月LVEF高于美托洛尔组和介入组，LVEDD、LVESD短于美托洛尔组和介入组，介入组患者治疗后1个月LVEF高于美托洛尔组，LVEDD、LVESD短于美托洛尔组，说明经皮桡动脉穿刺介入术联合美托洛尔可有效改善冠心病并心力衰竭患者心功能；分析其作用机制可能如下：美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，可降低心率，减少心输出量，改善衰竭的心肌生物学效应，有效防治、减慢及逆转心肌重塑，以改善心力衰竭患者预后；且经皮桡动脉穿刺介入术有利于心肌细胞缺血再灌注，可加强美托洛尔对心功能的恢复程度［11-12］。

CIMT是通过测量颈动脉斑块大小、数量和厚度可反映动脉粥样硬化斑块负荷情况［13］。血清APN由脂肪细胞分泌，具有244个氨基酸多肽，是一种多种生物学效应的特殊蛋白，在外周血液中含量高，可以与其受体结合，参与糖、脂代谢，与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病等相关［14］。有研究已经证实，APN与动脉粥样硬化呈负相关，其水平越高则动脉粥样硬化发生危险越低［15］，此外其还与心力衰竭发生有关［16］。Hcy是一种硫氨基酸，可抑制一氧化氮（NO）生成，降低其相关因子活性，增加血小板聚集，导致血栓形成［17］。有研究显示，Hcy具有诱导脂质在动脉壁内沉积作用，进而产生大量泡沫细胞，加速血管壁斑块钙化，从而增加动脉粥样硬化斑块负荷［18］。本研究结果显示，联合组患者治疗后1个月CIMT小于美托洛尔组和介入组，血清APN水平高于美托洛尔组和介入组，血清Hcy水平低于美托洛尔组和介入组；介入组患者CIMT小于美托洛尔组，血清APN水平高于美托洛尔组，提示经皮桡动脉穿刺介入术联合美托洛尔可有效降低冠心病并心力衰竭患者CIMT及血清Hcy水平，提高血清APN水平，有利于减少冠状动脉粥样硬化斑块负荷及降低动脉粥样硬化发生风险。本研究结果还显示，随访1年3组患者不良心血管事件发生率间无统计学差异，提示经皮桡动脉穿刺介入术联合美托洛尔未增加冠心病并心力衰竭患者不良心血管事件发生风险。

综上所述，经皮桡动脉穿刺介入术联合美托洛尔可有效改善冠心病并心力衰竭患者心功能，降低患者CIMT及血清Hcy水平，提高血清APN水平，有利于降低动脉粥样硬化发生风险及冠状动脉粥样硬化斑块负荷，值得在临床上推广。