冠心病伴抗着丝点抗体强阳性一例报道

孙兆庆，闫波

冠心病（coronary heart disease，CHD）是临床上最为常见的心血管疾病，主要与冠状动脉粥样硬化、遗传与环境因素共同作用有关，其本质上是一种慢性炎性疾病。年龄增大、血脂代谢异常、高血压、吸烟、糖尿病、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白升高等是冠心病的常见危险因素［1］，近年来随着对冠心病发病机制研究的深入，免疫因素开始受到研究者重视［2］。目前，国内鲜有冠心病合并自身免疫疾病的病例报告，本文报道了1例冠心病伴抗着丝点抗体（anti-centromere antibody，ACA）强阳性患者，以期为临床有效诊治冠心病提供新思路，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，65岁，因“发作性胸痛9年”于2018-02-02就诊于济宁医学院附属医院。患者既往有高血压病史6年，紫癜病史3年余，吸烟史40年（60支/d），少量饮酒史，现已戒烟、戒酒；患者姐妹4人均有冠心病病史，但无其他家族性遗传病；患者近几年血脂指标控制可，血压控制欠佳、空腹血糖基本正常（见表1）。入院后系统查体未见明显异常，生命体征平稳。患者于2009年开始出现胸前区疼痛并于当地医院先后两次行冠状动脉支架植入术，其中左前降支近段以对接方式植入2枚支架（未保存影像学资料）。患者曾于2013年入住济宁医学院附属医院，行冠状动脉双源CT（DSCT）检查发现左前降支近段支架前管壁增厚，邻近管腔狭窄率约为40%；第一对角支近段、左回旋支中段、右冠状动脉发现少量混合斑块形成。患者于2014年在济宁医学院附属医院行冠状动脉CT血管成像（CTA）检查发现左冠状动脉主干混合斑块形成，管腔狭窄率约为30%；第一对角支近段、左回旋支中段多发混合斑块且管壁增厚，邻近管腔狭窄率为30%～40%；右冠状动脉管壁增厚、多发混合斑块，狭窄率为60%～70%；后降支通畅。患者于2016年5月在济宁医学院附属医院再次行CTA检查发现冠状动脉内弥漫性混合斑块且管腔不同程度狭窄，其中左冠状动脉主干、左前降支管腔狭窄率约为40%（见图1A）、左回旋支近中段管腔狭窄率约为40%（见图1B）、右冠状动脉近中段狭窄率约为80%（见图1C）、后降支狭窄率约为50%，因患者存在紫癜、出血风险性大，因此建议其转院治疗，后患者在他院于右冠状动脉植入支架3枚、左回旋支植入支架1枚。本次患者因胸痛不适再次入住济宁医学院附属医院，行冠状动脉CTA检查示左前降支近中段管壁增厚，混合斑块形成，管腔狭窄率约为50%；对角支近段混合斑块形成，管腔狭窄率约为45%；右冠状动脉中段混合斑块形成，管腔狭窄率约为30%；后降支中段混合斑块形成，管腔狭窄率约为30%（见图2）。住院期间患者诉偶感手指关节、双膝关节疼痛并有皮肤硬化，遂行抗核抗体谱检查，结果示ACA强阳性（+++），其他抗体均为阴性，拟诊为冠心病伴ACA强阳性，并给予改善循环、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、改善心肌代谢、抑酸保护胃黏膜、控制心率等对症治疗，后患者病情稳定、好转出院。2018年8月，患者于济宁医学院附属医院行双下肢动脉DSCT血管成像检查，结果示双下肢动脉硬化性改变，以双侧胫前动脉局部及右侧股深动脉起始段病变最为严重（见图3）。

图1 患者2016年5月冠状动脉CTA检查结果Figure 1 Coronary CTA examination results in May 2016

表1 患者近几年血脂指标、血压、空腹血糖变化Table 1 Changes of blood lipid index，blood pressure and fasting blood glucose in recent years

2 讨论

2.1 ACA概述 ACA 的靶抗原为着丝粒的着丝点蛋白B［3］，因此而得名。1980年，TAN等［4］首次发现ACA并认为其是系统性硬化症（SSc）的特异性抗体，对诊断SSc的CREST亚型具有重要作用，但后续研究在系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）、类风湿关节炎（RA）等自身免疫疾病及Grave's 病、原发性胆汁性肝硬化患者甚至正常人中均检查出该抗体阳性结果［5］，因此ACA并非SSc的CREST 亚型的特异性抗体。有研究表明，SSc患者冠心病发生率为6%～15%［6］，因此推测SSc可能通过慢性炎症的持续作用、脂代谢的过氧化作用、内皮细胞功能障碍及自身抗体等免疫机制而导致冠状动脉进行性狭窄、病变程度加重等［7］。

本例患者冠心病病史近10年且有一定冠心病家族聚集性，在院外规律服药并较好地控制血脂指标、空腹血糖、吸烟等冠心病常见危险因素情况下冠状动脉狭窄程度却呈进行性加重，后因手指关节、双膝关节疼痛并出现皮肤硬化而行抗核抗体谱检查，最终发现ACA强阳性（+++），考虑为冠心病伴ACA强阳性。有研究结果显示，SSc患者大血管病变发生率为50%～60%［8］；本例患者行双下肢动脉DSCT血管成像检查发现双下肢动脉硬化性改变，以双侧胫前动脉局部及右侧股深动脉起始段病变最为严重，分析其原因与ACA导致大血管阻塞及血管壁炎症而引发组织损伤有关。

2.2 ACA与冠心病的关系 有研究表明，无自身免疫疾病的胸痛患者中经冠状动脉造影检查证实存在三支病变者ANA滴度高于冠状动脉造影检查结果为阴性者［9］，且不论胸痛患者是否患有SLE，抗核抗体（ANA）水平升高者急性心肌梗死发生风险均升高［10］。近年研究发现，自身抗体阳性并非自身免疫疾病患者所特有，无自身免疫疾病临床表现的人群也可以检测到自身阳性抗体，如正常人检测出抗磷脂抗体（antiphospholipid antibody，APA）阳性等，因此自身抗体阳性的正常人也称为亚临床型自身免疫疾病患者。研究证实，自身抗体水平升高及体液免疫、细胞免疫均与冠心病的发生发展有关［11-13］，但目前关于冠心病合并自身免疫疾病的病例报道非常少见，而自身免疫疾病是否会导致冠状动脉进行性狭窄等值得思考和进一步研究证实。

图2 患者2018年2月冠状动脉CTA检查结果Figure 2 Coronary CTA examination results in February 2018

图3 患者2018年8月双下肢动脉DSCT成像检查结果Figure 3 DSCT angiography examination results of bilateral lower extremity arteries in August 2016

2.3 冠心病伴ACA强阳性的治疗 对于冠心病伴ACA强阳性患者，临床治疗主要包括以下3个方面：（1）采用药物治疗基础疾病以缓解患者临床症状、延缓冠状动脉粥样硬化进程、减少心绞痛发作、降低心肌梗死发生风险及死亡风险，包括采用硝酸酯类药物缓解心绞痛，采用抗栓/抗凝药物进行抗血小板/抗凝治疗，采用β-受体阻滞剂减轻心肌氧耗及预防心律失常，采用他汀类调脂药物稳定动脉粥样硬化斑块，急性心肌梗死使用纤溶药物及改善心肌代谢能力的药物等；伴有高血压、糖尿病者合理使用降压、降糖药物及明确诊断自身免疫疾病后使用免疫药物治疗等。（2）加强患者健康教育以促进健康生活习惯的形成，如戒烟限酒、低脂低盐饮食、避免重体力劳动及情绪剧烈变化、适度锻炼及控制体质量等。（3）病情危重或药物治疗效果不佳时进行血运重建治疗，包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术及支架植入术）及冠状动脉旁路移植术。需要注意的是，药物治疗是冠心病伴ACA强阳性患者的治疗基础，且介入治疗或冠状动脉旁路移植术后仍需长期坚持标准药物治疗。目前，本例患者尚处于随访中，后续是否需增强免疫治疗及其治疗效果等仍需进一步观察。

综上所述，冠心病伴ACA强阳性患者在临床较为罕见，临床医生接诊常见冠心病危险因素不典型但冠状动脉狭窄程度却呈进行性加重的患者时应警惕自身免疫疾病的存在，应注意结合患者临床表现及病史完善自身抗体检查，尽早明确诊断并指导临床制定合理的治疗方案，以改善患者预后。