血压变异性与腔隙性脑梗死患者早期神经功能恶化的关系研究

刘时华，钟平，汪国胜，杨紫葵

腔隙性脑梗死是临床常见的脑梗死类型，多数患者因神经功能缺损症状轻微及担心溶栓治疗相关风险而不进行静脉溶栓治疗，而症状加重时又错过最佳溶栓治疗时机，导致患者残疾，预后不佳。早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）是一种早期衡量脑卒中病情进展的客观定性指标，指发病72 h内神经功能缺损症状逐渐加重，也是导致患者预后不良的主要原因之一［1-3］。目前，腔隙性脑梗死患者END的具体机制尚未完全明确。近年来，血压变异性作为靶器官损伤的新病因已得到临床重视。既往研究表明，脑梗死急性期脑灌注自动调节功能损伤，而短时间内血压变异会加剧脑灌注压波动，因此推测血压变异性与脑梗死END有关［4-5］。本研究旨在探讨血压变异性与腔隙性脑梗死患者END的关系，为阐明脑梗死患者END发生机制提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2015年10月—2018年6月安徽医科大学附属宿州医院神经内科收治的腔隙性脑梗死患者138例，均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［6］中脑梗死的诊断标准，并经颅脑磁共振成像（MRI）证实。根据END发生情况将所有患者分为END组（n=42）和无END组（n=96）。纳入标准：（1）年龄18～80岁，首次发病；（2）发病后6.0～24.0 h内入院；（3）磁共振弥散加权成像显示病灶轴位最大直径＜20 mm，且患侧颈内动脉狭窄率＜50%；（4）改良Rankin量表（mRS）评分＜2分。排除标准：（1）出血性脑卒中或颅内占位性病变者；（2）既往有卒中病史者；（3）合并严重心、肝、肾功能不全或严重感染者；（4）入院24 h内去除环境及情绪因素后收缩压持续≥220 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和 /或舒张压≥ 120 mm Hg者。本研究经安徽医科大学附属宿州医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 患者入院24 h内由经过专业培训的神经内科医师完成一般资料收集，主要内容包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、冠心病病史、吸烟情况、病变累及内囊后肢情况及入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。

1.2.2 实验室检查指标 所有患者入院24 h内完善实验室检查，采用贝克曼AU5400全自动生化分析仪检测空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、同型半胱氨酸（Hcy）及C反应蛋白（CRP），采用HA-8180型全自动糖化血红蛋白分析仪检测糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.2.3 血压变异性指标 所有患者于入院后48 h内完成24 h动态血压监测，所用仪器为美国顺泰Oscar2便携式动态血压监测仪，日间（6∶01～22∶00）每 30 min 测量1次血压，夜间（22∶01～6∶00）每60 min测量1次血压，24 h有效血压读数＞80%。记录患者24 h平均收缩压（24 h MSBP）、24 h 平均舒张压（24 h MDBP）、24 h收缩压变异系数（24 h SBP-CV）及 24 h 舒张压变异系数（24 h DBP-CV）［7］。

1.3 END判定标准 所有患者入院后每天上午、下午由经过专业培训的神经科医师进行NIHSS评分，入院72 h内任一时刻复评NIHSS评分较入院时增加≥2分判定为 END［8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料分析采用χ2检验。腔隙性脑梗死患者END影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，自变量入选采用前进法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 END发生率 本组患者发生END 42例，END发生率为30.4%（42/138）。

2.2 两组患者一般资料、实验室检查指标及血压变异性指标比较 两组患者年龄、男性比例、高血压病史、冠心病病史、吸烟率、入院时NIHSS评分、TC、LDL、Hcy、CRP、24 h MDBP 及 24 h DBP-CV 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；END组患者中有糖尿病病史者所占比例、病灶累及内囊后肢者所占比例、FPG、HbA1c、24 h MSBP、24 h SBP-CV 高于无 END 组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 多因素Logistic回归分析 将表1中有统计学差异的指标作为自变量，将END作为因变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，病灶累及内囊后肢、24 h MSBP 及 24 h SBP-CV 是腔隙性脑梗死患者END的独立影响因素（P＜0.05，见表3）。

表1 两组患者一般资料、实验室检查指标及血压变异性指标比较Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results and indicators of blood pressure variability between the two groups

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 腔隙性脑梗死患者END影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of END in patients with lacunar infarction

3 讨论

END是一种衡量脑卒中早期病情进展的客观定性指标［8］。本研究结果显示，本组患者END发生率为30.4%，与既往研究结果相一致［9-10］，提示腔隙性脑梗死患者END发生风险较高。

本研究结果显示，END组患者糖尿病病史、FPG、HbA1c水平高于无END组，提示血糖可能影响腔隙性脑梗死患者END，与王昭君等［11］、郭洪权等［12］研究结果相一致，究其原因可能如下：（1）伴有糖尿病的脑梗死患者急性应激下血糖升高，血液黏稠度增加，引起血管内皮细胞损伤，进一步加重脑组织损伤；（2）长期糖尿病患者易发生颅内动脉粥样硬化，引起自主调节功能损伤、坏死组织周围侧支循环不良，进而导致缺血半暗带坏死面积增大，加重脑梗死症状［13］。

近年有研究表明，病灶累及内囊后肢与腔隙性脑梗死患者END关系密切，是END的独立危险因素［14-15］，本研究结果与之相一致，究其原因可能为皮质脊髓束纤维尤其是运动纤维集中走行与内囊后肢有关，且任何原因导致该部位梗死面积扩大、梗死后脑水肿或梗死后出血等均可引起占位效应扩大，进而发生END［16-17］。

目前，有关腔隙性脑梗死患者血压变异性的研究报道逐渐受到临床重视。有研究表明，腔隙性脑梗死患者72 h内END严重程度与血压变异性密切相关［18-19］。本研究结果显示，24 h MSBP 及 24 h SBP-CV 是腔隙性脑梗死患者END的独立影响因素，提示收缩压升高及其变异性增大是腔隙性脑梗死患者END的危险因素，究其原因可能如下：（1）血压变异性增大预示血压波动增大，而血压剧烈变化影响缺血半暗带持续性血流供应［20-21］，且脑梗死患者颅内动脉粥样硬化导致血管自主调节功能降低，进而加重缺血半暗带区域脑组织缺血程度；（2）血压大幅升高时缺血半暗带组织血供急剧增加，易发生一过性充血，导致颅内压升高、梗死区域脑组织水肿加重甚至发生梗死后出血等情况，进而加重神经功能缺损程度［22］。BURATTI等［23］研究表明，血压变异性增大对小血管病变患者的影响更明显。

综上所述，腔隙性脑梗死患者END发生风险较高，收缩压升高及其变异性增大是腔隙性脑梗死患者END的危险因素。因此，早期进行血压管理、降低血压变异性有助于减少腔隙性脑梗死患者END的发生。

作者贡献：刘时华、钟平进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；刘时华、汪国胜、杨紫葵进行数据收集、整理及分析；刘时华进行结果分析与解释，负责撰写论文，对文章整体负责；钟平对论文进行修订、审校。

本文无利益冲突。