小剂量与常规剂量多巴胺联合阿托品对行急诊经皮冠状动脉介入术的急性下壁心肌梗死患者影响的对比研究

靳瑾，梁燕敏，张颖，徐菁慧，王倩，杨士德，王旭

急性下壁心肌梗死是心肌梗死常见的一种症状，属于高发危重症［1］。有调查结果显示，急性下壁心肌梗死有极高的发病率和病死率，严重影响患者恢复［2］，若不及时治疗易发展为缓慢型心律失常，导致低灌注、低血压等并发症发生，增加无复流现象发生率，从而降低治疗效果。因此，临床上及时明确急性下壁心肌梗死并进行针对性治疗，不仅可改善患者治疗效果，还可提高患者生存质量。急性下壁心肌梗死发病早期经急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）可快速开通梗死血管，使梗死范围血液供应得到恢复，挽救濒死心肌组织［3］。既往急性下壁心肌梗死患者行急诊PCI前植入临时起搏器，具有预防性保护作用，但会增加心脏穿孔、心室颤动等不良事件发生［4］。本研究旨在比较小剂量与常规剂量多巴胺联合阿托品对行急诊PCI的急性下壁心肌梗死患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）发病至治疗时间＜12 h者；（2）具备急诊PCI适应证；（3）肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等心肌损伤标志物升高较为明显者；（4）心电图出现病理性Q波或ST段抬高者。排除标准：（1）合并血小板减少及凝血疾病者；（2）近6个月内有脑血管疾病史、创伤手术史或其他重大手术史者；（3）伴有大出血活动期者；（4）合并心源性休克症状者；（5）既往心肌梗死病史者。

1.2 一般资料 选取2016年1月—2018年1月在沧州市人民医院行急诊PCI的急性下壁心肌梗死患者102例，均符合中华医学会心血管病学分会对急性下壁心肌梗死的相关诊断标准［5］。按照随机分组原则将所有患者分为对照组和观察组，每组51例。对照组患者中男28例，女23例；年龄62～85岁，平均年龄（76.5±9.9）岁；发病至治疗时间 40 min～11 h，平均发病至治疗时间（8.2±1.4）h。观察组患者中男31例，女20例；年龄60～85岁，平均年龄（74.3±9.5）岁；发病至治疗时间为 30 min～10 h，平均发病至治疗时间（7.3±1.1）h。两组患者性别（χ2=0.231，P=0.325）、年龄（t=1.132，P=0.125）、发病至治疗时间（t=0.232，P=0.521）比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经沧州市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.3 方法 两组患者入院后均给予硫酸氢氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie 生产，国药准字 J20180029）600 mg、阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J20130078）300 mg，并行冠状动脉造影检查及急诊PCI，根据患者情况进行血栓抽吸、支架植入、球囊扩张并给予替罗非班。对照组患者于冠状动脉造影检查后给予常规剂量多巴胺（5 mg）联合阿托品0.5 mg静脉注射，而观察组患者给予小剂量多巴胺（2 mg）联合阿托品0.5 mg静脉注射，其中多巴胺由亚邦医药股份有限公司生产（国药准字H32023366），阿托品由江苏涟水制药有限公司生产（国药准字H32020166）。血管开通后出现心率、血压降低者追加多巴胺、阿托品，心率、血压仍降低者植入临时起搏器。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 比较两组患者临床疗效，以急诊PCI后72 h各项检查指标恢复正常，心功能分级改善≥2级为显效；急诊PCI后72 h部分检查指标异常，心功能分级改善1级为有效；急诊PCI后72 h各项检查指标与入院时相比无改善或出现加重、死亡为无效。

1.4.2 肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶 分别于急诊PCI前后抽取两组患者空腹外周静脉血5 ml，置于无菌抗凝管30 min后3 000 r/min 离心 15 min（离心半径 13 cm），留取上清液，在-70 ℃的冰箱保存待测，采用酶联免疫吸附试验检测肌钙蛋白I（试剂盒购自上海超研生物科技有限公司），采用化学发光法检测肌酸激酶同工酶（试剂盒购自南京建成生物有限公司），均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.4.3 ST段回落幅度 两组患者分别于急诊PCI前后进行12导联心电图检查，检查时患者取仰卧位并保持呼吸平稳，纸速为50 mm/s，选择3个清晰图形计算ST段回落幅度平均值。

1.4.4 左心室射血分数 采用HPSONOS 5500型彩色多普勒超声心动图仪检测两组患者急诊PCI前及急诊PCI后2周左心室射血分数。

1.4.5 血管再通时间、急诊PCI后下床活动时间、住院时间记录两组患者血管再通时间、急诊PCI后下床活动时间、住院时间。

1.4.6 急诊PCI情况 记录两组患者急诊PCI中冠状动脉再通、植入支架情况，替罗非班应用情况，无复流、心室颤动发生情况及临时起搏器植入情况。无复流的判断标准为植入支架或球囊扩张后经冠状动脉造影检查证实前向血流TIMI分级≤ 2 级［6］。

1.4.7 再住院情况 出院后对两组患者进行为期3个月电话及门诊随访，记录患者再住院情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；等级资料分析采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（u=-0.647，P=0.517，见表1）。

表1 两组患者临床疗效比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度、左心室射血分数 急诊PCI前两组患者肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度、左心室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者急诊PCI后肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶低于对照组，急诊PCI后ST段回落幅度大于对照组，急诊PCI后2周左心室射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 血管再通时间、急诊PCI后下床活动时间、住院时间观察组患者血管再通时间、急诊PCI后下床活动时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 急诊PCI情况 两组患者急诊PCI中冠状动脉再通率、植入支架及应用替罗非班者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者急诊PCI中无复流、心室颤动发生率及植入临时起搏器者所占比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 两组患者血管再通时间、急诊PCI后下床活动时间、住院时间比较（±s）Table 3 Comparison of recanalization time，off-bed activity time after emergency PCI and hospital stays between the two groups

表3 两组患者血管再通时间、急诊PCI后下床活动时间、住院时间比较（±s）Table 3 Comparison of recanalization time，off-bed activity time after emergency PCI and hospital stays between the two groups

组别 例数 时间（h）活动时间（d）间（d）对照组 51 6.01±0.71 1.91±0.41 16.32±1.44观察组 51 3.92±0.71 1.22±0.39 10.21±1.01 t值 5.885 4.562 7.213 P值 0.025 0.042 0.007

表4 两组患者急诊PCI情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of emergency PCI details between the two groups

2.5 再住院率 随访3个月对照组患者再住院11例，再住院率为21.6%；观察组患者再住院3例，再住院率为5.9%。观察组患者随访3个月再住院率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.293，P=0.021）。

表2 两组患者急诊PCI前后肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度及急诊PCI前、急诊PCI后2周左心室射血分数比较（±s）Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB and ST-segment resolution range before and after emergency PCI，LVEF before emergency PCI and 2 weeks after emergency PCI between the two groups

表2 两组患者急诊PCI前后肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度及急诊PCI前、急诊PCI后2周左心室射血分数比较（±s）Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB and ST-segment resolution range before and after emergency PCI，LVEF before emergency PCI and 2 weeks after emergency PCI between the two groups

注：PCI=经皮冠状动脉介入术

组别 例数 肌钙蛋白I（g/L） 肌酸激酶同工酶（U/L） ST段回落幅度（mV） 左心室射血分数（%）急诊PCI前 急诊PCI后 急诊PCI前 急诊PCI后 急诊PCI前 急诊PCI后 急诊PCI前 急诊PCI后2周对照组 51 6.21±0.32 7.58±0.65 14.95±1.83 11.64±1.43 2.11±0.12 0.14±0.05 40.33±1.25 45.32±2.52观察组 51 6.13±0.43 5.23±0.34 11.64±1.01 8.52±1.35 2.15±0.11 0.28±0.08 41.02±1.31 52.33±3.52 t值 1.231 6.587 0.325 5.542 0.582 6.544 1.255 7.151 P值 0.213 0.010 0.185 0.025 0.589 0.011 0.059 0.008

3 讨论

急性下壁心肌梗死患者房室传导阻滞症状常以不同程度呈现，大部分是因右冠状动脉堵塞导致室间隔后1/3供血受到影响，周边组织损伤而出现水肿，同时压迫房室左右分支、房室结等，降低患者心率［7］。若出现Ⅲ度房室传导阻滞、心室颤动以及室性心动过速等症状，则病情逐渐恶化。急诊PCI是治疗急性下壁心肌梗死的“金标准”，其主要是借助导管技术达到有效疏通的目的，以改善心肌血流灌注情况。急诊PCI在急性ST段抬高型心肌梗死患者中获得较好的治疗效果，可降低患者病死率，改善远期预后［8］，但患者急诊PCI后易出现低血压、心动过缓等不良事件，其原因主要包括以下3个方面：（1）急性下壁心肌梗死患者并发右心室梗死时会在一定程度上影响右心功能，进而降低左心室前负荷及有效前向射血，从而降低血压［9］；（2）急性下壁心肌梗死累及房室结或窦房结导致心动过缓；（3）急诊PCI在极短时间内开通血管易导致心肌再灌注损伤，进而导致迷走反射抑制交感神经活动，最终引发心动过缓、低血压等不良事件，增加无复流发生风险［10］。

临床在开展急诊PCI时均会采用常规植入临时起搏器，以降低心动过缓发生率，但尚未有研究明确该方法的优势及缺点。有研究显示，临时起搏器植入可诱发快速型心律失常发生，且还会出现心室颤动等并发症；若患者并发右心室心肌梗死，则会因急诊PCI中张力过高、起搏导线位置不合理而导致心脏穿孔等并发症［11］。虽然临时起搏器对维持心率具有一定作用，但无法抗迷走反射，因此急诊PCI中应用临时起搏器并不是控制不良事件发生的理想方式。

阿托品可缓解平滑肌痉挛，改善腺体分泌抑制以及循环抑制［12］。阿托品可通过抑制或兴奋中枢神经系统而达到兴奋呼吸中枢、升高血压等目的。相对于临时起搏器，静脉注射阿托品能够有效稳定血压、提高心率等。多巴胺属于儿茶酚胺类药物，其受体主要包括α受体以及β肾上腺素受体，不同的药物剂量可获得不同药理学反应［13］。大剂量多巴胺对大部分血管床上静脉、动脉的α受体可产生激动作用，进而收缩血管，增加心脏负荷及外周阻力，阻碍患者病情恢复。小剂量多巴胺激动冠状动脉、肾血管中DA1受体、突触前膜DA2受体，扩张血管，促进血流。有研究表明，小剂量多巴胺联合阿托品可将低心脏负荷，改善心肌缺血及心功能［14］。本研究结果显示，两组患者临床疗效及急诊PCI中冠状动脉再通率、植入支架及应用替罗非班者所占比例间无统计学差异，观察组患者急诊PCI后肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶低于对照组，急诊PCI后ST段回落幅度大于对照组，急诊PCI后2周左心室射血分数高于对照组，血管再通时间、急诊PCI后下床活动时间及住院时间短于对照组，急诊PCI中无复流、心室颤动发生率及植入临时起搏器者所占比例低于对照组，提示与常规剂量多巴胺相比，小剂量多巴胺联合阿托品不影响行急诊PCI的急性下壁心肌梗死患者的临床疗效，但可更有效地减轻心肌损伤，改善心功能，缩短血管再通时间及住院时间，降低急诊PCI中特殊技术应用率、不良事件发生率，与既往研究结果基本相符［15］。本研究结果还显示，随访3个月观察组患者再住院率低于对照组，提示与常规剂量多巴胺相比，小剂量多巴胺联合阿托品可更有效地降低行急诊PCI的急性下壁心肌梗死患者短期再住院率。但本研究样本量小，小剂量多巴胺联合阿托品对行急诊PCI的急性下壁心肌梗死患者的长期影响等尚需进一步研究证实。