肺结核伴药物性肝损伤患者遵医行为及其影响因素研究

樊宏，王桂华，李佳聪，李臻洋

目前，结核病依然是我国较为严重的传染病，且防控形势十分严峻，而防控关键是患者管理［1］。经世界卫生组织（WHO）大力倡导，短程直接督导治疗方法（directly observed treatment short-course，DOTS） 对 遏制结核病蔓延、提高患者治愈率起到了重要作用［2］。DOTS核心目的是改善结核病患者遵医行为、提高服药依从性，其中遵医行为指患者在求医后其行为与临床医嘱的符合程度［3-4］。但多个研究表明，结核病治疗过程中有20%～82%患者不按医嘱服药，遵医行为较差［5-6］，分析其原因可能与患者长达6～8个月的多种药物联合使用导致各种药物毒副作用发生有关。在所有药物毒副作用中肝损害比例最高，系统综述表明，我国抗结核药物致肝损伤发生率约为11.90%［7］。本研究旨在分析肺结核伴药物性肝损伤患者的遵医行为及其影响因素，以期提高患者遵医行为及抗结核治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1月—2015年6月在江苏省某三级传染病专科医院诊断为药物性肝损伤的肺结核患者350例，均符合《肺结核诊断标准（WS 288-2008）》［8］中的肺结核诊断标准。纳入标准：（1）正在接受或已接受过标准抗结核治疗方案；（2）治疗期间能定期接受肝功能检测以及遵医行为测量。排除标准：（1）伴有精神疾病，不能配合完成相关调查者；（2）因肿瘤、糖尿病等疾病需服用可能影响肝功能的药物者；（3）处于严重应激状态者（心脑血管事件、严重感染、创伤、手术、消耗性疾病等）；（4）肺结核病情很重和/或合并其他疾病者；（5）生存时间短于6个月者；（6）抗结核治疗时肝肾功能异常且经过治疗后仍未正常者。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法 采用自行设计的肺结核患者遵医行为调查表，经预调查修改、完善后由经统一培训合格的调查员进行面对面调查，调查内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式（社会基本医疗保险、新农合、自费）、耐多药情况及有无合并症等。

通过查询所有患者的取药记录（即每1次应该取药时间与实际取药时间）计算药物空白时间比例（CMG值）并判断患者遵医行为。CMG值为患者在治疗期间没有用药的天数（本研究中用没能按时取药的天数代替）占总治疗天数的比例，CMG值＞0.2表示遵医行为较差，CMG值≤0.2表示遵医行为较好。

1.3 统计学方法 采用 Office 2016、EpiData 3.1、SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以构成比表示，肺结核伴药物性肝损伤遵医行为的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析，以α入=0.05、α出=0.10筛选自变量。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺结核伴药物性肝损伤患者基本情况 共发放350份调查表并当场回收，共回收有效调查表318份，有效回收率为90.8%。318例肺结核伴药物性肝损伤患者中男性占72.6%（231/318），年龄为30～59岁者占58.5%（186/318），已婚者占72.3%（230/318），文化程度为高中者占45.0%（143/318），医疗费用支付方式为社会基本医疗保险者占86.8%（276/318），耐多药者占5.0%（16/318），无合并症者占55.3%（176/318），遵医行为较差者占58.5%（186/318），详见表1。

2.2 非条件多因素Logistic回归分析（逐步法） 以遵医行为为因变量，以性别、年龄、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、耐多药、合并症为自变量（变量赋值见表2）进行非条件多因素Logistic回归分析（逐步法），结果显示，婚姻状况、合并症是肺结核伴药物性肝损伤患者的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表1 318例肺结核伴药物性肝损伤患者基本情况〔n（%）〕Table 1 Basic information of the 318 pulmonary tuberculosis patients accompanied with drug-induced liver injury

表2 变量赋值Table 2 Variables assignment

表3 肺结核伴药物性肝损伤患者遵医行为的非条件多因素Logistic逐步回归分析（逐步法）Table 3 Non-conditional multivariate Logistic regression analysis（step method）on influencing factors of treatment compliance in pulmonary tuberculosis patients accompanied with drug-induced liver injury

3 讨论

遵医行为作为患者自身的内在因素，对疾病治疗效果的影响是客观存在的。由于遵医行为的复杂性，干预效果必然存在差异。抗结核药物致肝损伤是影响遵医行为的重要因素，因此研究肺结核伴药物性肝损伤患者遵医行为及其影响因素对制定科学的干预措施具有重要意义。

本研究结果显示，318例肺结核伴药物性肝损伤患者中遵医行为较差者所占比例较高（58.5%），其中男性、年龄＜30岁、单身以及文化程度较低者遵医行为较差，分析其原因可能与其自身个性特征以及相对较差的社会支持网络有关［9-11］。本研究结果显示，肺结核伴药物性肝损伤已婚患者的较好遵医行为是单身的6.328倍，且国内外多项研究均发现婚姻状况与健康行为密切相关［12-14］，即未婚、离婚、丧偶者健康行为普遍较已婚者差，分析其原因可能为已婚患者可获得更多物质与情感方面的有益支持，并拥有较健康的生活习惯，此外配偶对其服药行为起到一定监督作用，利于其提高遵医行为。本研究结果显示，有合并症的肺结核伴药物性肝损伤患者较好遵医行为是无合并症患者的44.801倍，可能是因为合并其他疾病的肺结核患者自身健康状况较差，会更在意疾病恢复情况，因此其遵医行为较无合并症的肺结核伴药物性肝损伤患者好。RONDAGS等［11］研究表明，当某种疾病患者合并其他疾病时其遵医行为更好。

探讨抗结核药物致肝损伤患者的遵医行为及其影响因素是结核病治疗管理策略研究从单纯卫生政策研究向疾病防治实践研究的深化，对筛选结核病科学化管理方式具有重要参考价值；可使肺结核患者在结核病防治机构以及医疗机构进行正确诊治的同时，加强社区健康教育，科学合理实施肺结核患者DOTS策略，鼓励患者坚持完成治疗，达到有效遏制结核病流行的目标。

综上所述，肺结核伴药物性肝损伤患者的遵医行为较差，且婚姻状况、合并症是患者遵医行为的影响因素。但本研究缺乏抗结核药物致肝损伤影响患者遵医行为的过程分析，需后期进行深入研究，并针对抗结核治疗过程中患者遵医行为变化进行有效干预。

作者贡献：樊宏进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；李佳聪、李臻洋进行研究实施、评估、资料收集；王桂华进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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按照国际药物性肝损伤RUCAM评分分型标准将药物性肝损伤分为3型：（1）肝细胞损伤型：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥2倍参考范围上限值，且ALT/碱性磷酸酶（ALP）≥5，临床表现不典型，黄疸不明显，可伴过敏症状，ALT升高为其主要特征。肝组织学表现为肝腺泡区范细胞炎性坏死，可有大量嗜酸粒细胞浸润。（2）胆汁淤积型：血清ALP≥2倍参考范围上限值或ALT/ALP≤2。肝组织学提示以肝小叶中央为主的胆汁酸淤积和汇管区炎症、坏死。（3）混合型：临床及生化指标介入肝细胞损伤型与胆汁淤积型之间，患者同样也可有超敏反应，ALT/ALP介入2～5之间，肝组织学提示肉芽肿生成。