改良BLUE方案在ICU患者肺实变评估中的应用

陈卫挺 陈英姿 陈仁辉 陶福正 王和浩 夏晓萍

ICU患者由于长期的机械通气及镇痛、镇静，常发生肺部炎症、肺不张等并发症，导致撤机时间延长、呼吸机相关性肺炎发病率增加，从而使患者的ICU住院时间及病死率增加。因此，早期识别和处理肺实变具有重要意义。目前ICU常规使用床旁X线摄片检查来诊断肺实变，但其灵敏度和特异度较低。胸部CT检查是诊断肺实变的金标准，但需将患者转运至影像科，风险较大，特别是对于血流动力学不稳定的危重症患者。肺部超声检查是评估危重患者呼吸困难的有用方法，特别是急诊床边肺部超声检查（bedside lung ultrasound in emergency，BLUE），相关研究报道其对肺实变的诊断有较高的应用价值[1]。常规BLUE方案只有上蓝点、下蓝点及后侧壁肺泡胸膜综合征（posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome，PLAPS）点的检查，因此可能遗漏重要部位的检查，从而降低检出肺实变的灵敏度。而改良BLUE方案增加了后蓝点的检查，能明确患者重力依赖区，使肺实变诊断灵敏度提高[2]。本研究探讨改良BLUE方案在ICU患者肺实变评估中的应用价值。

1 对象和方法

1.1 对象 2015年6月至2016年12月新收住本院ICU的呼吸衰竭患者66例，其中男31例，女35例；年龄 20～76（48±8）岁；急性生理与慢性健康评分 21（15，23）分。使用血管活性药物的患者有22例（33.3%），未使用的患者有44例（66.7%）。其中重症肺炎12例，急性呼吸窘迫综合征25例，外科全身麻醉术后5例，慢性肺疾病急性加重7例，多发伤 17例。纳入标准：（1）年龄＞18周岁；（2）患者诊断为呼吸衰竭；（3）接受机械通气；（4）患者家属知情同意。排除标准：（1）生命体征极不稳定，需大剂量血管活性药物维持；（2）因患者因素无法完成肺部超声检查（如胸廓畸形、皮下气肿等）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 超声检查均由获得浙江省重症超声专项培训合格证书的ICU医生完成，采用GE LOGIQ E便携式超声诊断仪（美国通用电器公司），3MHz扇形探头。所有患者入ICU后进行床旁超声改良BLUE方案检查[3]，即包括上蓝点：左手第3、4掌指关节处；下蓝点：右手掌中心；膈肌线：右手小指的横线；PLAPS点：下蓝点垂直向后与同侧腋后线的相交点；后蓝点：肩胛下线和脊柱间的区域。依次探查上述各点区域，辨认并对比双侧的超声征象。肺实变的超声征象为[4]：（1）组织样征：肺超声成像出现类似于肝组织样结构；（2）碎片征：块状组织样结构位于胸膜下产生的征象；（3）支气管充气征；见图1。改良BLUE方案检查后3h内进行X线胸片检查（肺实变的表现见图2）及胸部CT检查（肺实变的表现见图3），由2位放射科医师独立作出诊断报告，且医生对改良BLUE方案检查结果不知情。以胸部CT检查结果为金标准，评价改良BLUE方案诊断肺实变的效能。

图1 肺实变的肺部超声表现（a：碎片征；b：支气管充气征及组织样征）

图2 肺实变的X线胸片表现（受累的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的毛玻璃样）

图3 肺实变的胸部CT表现（受累的肺段或肺叶密度增高，边缘清楚锐利，叶间裂移位）

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，非正态分布、方差不齐的计量资料用M（P25，P75）表示。以CT检查结果为金标准，使用Kappa一致性检验分析肺部超声及X线片与CT检查诊断肺实变的一致性。Kappa值为0～1，Kappa≥0.75为两者一致性好，0.75＞Kappa≥0.4为两者一致性一般，Kappa＜0.4为两者一致性较差。计算并比较（采用χ2检验）超声与X线胸片诊断肺实变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确率。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 改良BLUE方案、X线胸片与CT检查诊断肺实变的一致性分析 胸部CT检查证实66例患者132侧肺部中95侧存在不同程度的肺实变，病变部位主要位于双肺下叶。X线胸片检查43侧存在不同程度的肺实变，但只有35侧与胸部CT检查结果相符；89例未见肺实变，其中60例CT检查结果为肺实变。改良BLUE方案检查90侧存在不同程度的肺实变且全部与胸部CT相符；42侧未见肺实变，其中仅5侧CT检查结果为肺实变，原因主要为病变范围较小或位于改良BLUE方案检测区域以外。改良BLUE方案发现肺实变与胸部CT检查有较好的一致性（Kappa=0.765）。而X线胸片对肺实变的阳性发现率（26.5%）明显低于胸部CT检查（72.0%）和改良BLUE方案（68.2%），差异均有统计学意义（均P＜0.05），其与胸部CT检查的一致性较差（Kappa=0.121），见表 1。

表1 改良BLUE方案及X线胸片与肺部CT检查结果的符合情况（侧）

2.2 改良BLUE方案与X线胸片对肺实变的诊断价值 以CT检查结果为肺实变的诊断金标准，改良BLUE方案与X线胸片对诊断肺实变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及诊断准确率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），改良BLUE方案各项指标均高于X线胸片，见表2。

表2 改良BLUE方案与X线胸片诊断66例（132侧）肺实变效能的比较

3 讨论

呼吸衰竭是ICU患者常见的疾病，主要治疗方式是使用呼吸机辅助通气，肺实变是呼吸衰竭的常见原因，同时也是机械通气的常见并发症。有研究显示，机械通气患者肺实变发病率为87.5%[5]。肺实变导致氧合障碍，从而延长机械通气治疗时间，甚至增加患者的病死率。因此早期发现肺实变对危重患者的治疗及预后具有重要临床意义。

临床上目前主要使用胸部CT作为肺实变的诊断标准，但需转运患者至影像科，风险较大，特别是对于血流动力学不稳定的危重症患者，给反复动态检查带来不便。因而限制了胸部CT检查在危重症患者肺实变中的应用。而床旁X线胸片虽然无需转运患者，但诊断的灵敏度和特异度低。本研究结果显示，床旁X线胸片诊断肺实变的灵敏度为36.8%，特异度为78.4%，准确率为48.5%。与相关研究结果基本一致[3]。因此，临床需要一种床旁快速、准确、重复性好的检查手段。

床旁超声具有无创、方便快捷、经济有效、易重复获取结果及无辐射等优点，因此其在临床上被普遍使用。相关研究显示，床旁肺部超声在气胸、胸腔积液、肺水肿、肺间质综合征等肺部疾病的诊断及治疗上具有重要临床价值[2,6-8]。在众多肺部超声方案中，BLUE方案在呼吸困难的诊断流程中起到重要作用。由于ICU患者以卧床为主，由于重力作用，肺实变主要发生部位集中于肺下叶背段。而常规BLUE方案只有上蓝点、下蓝点及PLAPS点的检查，因此可能遗漏重要部位的检查，从而降低对肺实变的灵敏度。改良BLUE方案在常规BLUE方案中加用后蓝点，即肩胛线与脊柱夹角区域。本研究结果显示改良BLUE方案灵敏度为0.95，特异度为1.00，准确率为96.2%。且与胸部CT检查一致性较好（Kappa=0.765）。改良BLUE方案对两肺下叶背段及基底段的肺实变的诊断有重要意义。

本研究存在以下局限性：改良BLUE方案虽然在原方案的基础上增加后蓝点位置，但不能检查所有肺部窗口，因此仍有漏检可能；后蓝点需要求患者坐立位置，机械通气管道、心电监护仪连线及输液管道等常限制ICU患者标准坐立位置，从而增加检查时间及人力；本研究样本量少，未来需进行更大样本量的多中心随机对照研究。

综上所述，改良BLUE方案对肺实变的诊断有较高灵敏度、特异度及准确率，值得在临床进一步推广应用。