鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤1例

郦远东 单金兰 李勇 金卫东 滕尧树

患者男，80岁。因“左侧鼻塞伴嗅觉减退6个月，左侧鼻出血2d”于2011年1月18日来杭州市第一人民医院就诊。患者入院时无头痛，无复视，无视力减退，无嗅觉障碍。鼻内镜检查发现患者左鼻腔嗅裂区有一粉红色肿物，表面欠光滑，有少量渗血。鼻窦CT检查显示患者左侧鼻腔内软组织密度影，并累及左侧鼻窦，部分骨质吸收改变（图1）。颈部B超检查提示颈部淋巴结未及肿大。患者入院诊断为左侧鼻腔嗅神经母细胞瘤（ONB），遂在全麻下行导航辅助鼻内镜下鼻腔肿物切除术。术中见肿物主要位于左侧嗅裂区上方，并向下突出堵塞部分鼻腔，质稍硬，触之易出血。切取少量肿物组织行快速冷冻病理学检查，显示组织表面复层扁平上皮及间质见巢团状小细胞增生，部分呈腺样或小梁样排列，考虑ONB可能，待免疫组化检查进一步诊断。将肿物完整切除，开放左侧筛窦和蝶窦，见窦内黏膜完整，未见明显新生物。肿物组织常规病理学检查HE染色显示：未成熟的鳞状细胞巢位于假复层状纤毛柱状上皮下，在某些区域存在软骨细胞和腺癌结构，其间含大量异型明显的原始小细胞增生区域（图2）。免疫组化染色显示：细胞角蛋白阳性，上皮膜抗原阳性，部分上皮及小细胞突触素阳性，CD99阳性，S-100蛋白阳性，小细胞CD56阳性，神经元特异性烯醇化酶阳性，波形蛋白间质及小细胞染色阳性，嗜铬粒蛋白A小灶上皮阳性，Ki-67 85%。病理学检查确诊为鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤（SNTCS）。建议患者术后进一步行放化疗，但患者拒绝进一步治疗。

手术后5个月，患者因双侧鼻出血再次入住杭州市第一人民医院。鼻内镜检查显示，左侧近后鼻孔上方一表面不平肿物，右侧鼻腔嗅裂区渗血。遂行局麻下鼻腔肿物活检，活检标本的组织病理学与免疫组化检查结果与第1次术后结果类似，考虑SNTCS复发。头颅MRI平扫+增强检查显示，两侧鼻腔见团块状软组织信号影，呈长T2/等T1信号；病灶向右眼眶内突入，与右眼直肌分界不清，病灶明显强化；肿瘤侵犯前颅底和左额叶，增强后见不均匀强化，周围脑质见片状水肿（图3）。患者放弃治疗，1个月后去世。

图1 患者鼻窦CT检查所见（a：软组织窗；b：骨窗）

图 2 肿物组织病理学检查所见（HE 染色；a：×100；b:×200；c:×200）

图3 患者头颅MRI平扫+增强检查所见（a：T1加权像；b：T2加权像；c：增强扫描）

讨论SNTCS是一种罕见的、侵袭性强的恶性肿瘤，患者预后差。Heffner和Hyams基于20例具有癌肉瘤和畸胎瘤组织学特性的鼻腔恶性肿瘤研究，首次提出了“SNTCS”这一术语[1]。SNTCS好发于 55～60岁的成年男性，最常见的症状包括鼻塞和鼻出血，特征性临床表现包括额部头痛、视觉障碍、眼球突出、溢泪、嗅觉减退或丧失、气道阻塞及额叶相关的神经系统症状，但在早期较少出现[2]。SNTCS常常累及筛窦和上颌窦，由于其较强的局部侵袭性，前颅窝、鼻咽部、筛板等邻近结构均可受累。

大体观上，SNTCS呈红褐色。组织学上，典型的SNTCS兼具癌肉瘤和畸胎瘤两种特征。癌肉瘤主要包括腺癌成分和横纹肌肉瘤成分，而畸胎瘤包括良性、非典型增生或恶性上皮成分、间充质成分以及未成熟的神经或胚基成分[1,3]。常见上皮成分包括呈良性排列的、由纤毛柱状和粘蛋白细胞组成的腺体和导管结构，这些上皮成分通常不成熟或分化差，缺乏典型的组织学特征，而其特征性成分为未成熟的鳞状细胞巢[1,4]。间充质成分包括成纤维细胞或肌成纤维细胞、软骨、横纹肌或平滑肌。未成熟的神经外胚层成分具有特征性的、深染的圆形小细胞，它们可以组织成菊形团状、巢状、片状。在组织病理学检查取样不足时，SNTCS常常被误诊为ONB[4]。这3种不同成分的组织形态学特征的组合对于SNTCS的诊断具有特殊意义。免疫组化方面，上皮成分呈细胞角蛋白和上皮膜抗原染色阳性，间充质成分呈波形蛋白染色阳性，未成熟的神经成分呈嗜铬粒蛋白A、神经元特异性烯醇化酶、CD99、突触素、胶质纤维酸性蛋白、S-100蛋白染色阳性[4-5]。因此，根据本病例的常规组织病理学及免疫组化检查结果，符合SNTCS的病理学特征。

临床上，SNTCS因发病率极低、缺乏特异性的影像学表现以及其复杂的病理特征，常常诊断困难。诊断SNTCS时需与ONB、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤等相鉴别[6]。此例发生在嗅裂区的SNTCS，和ONB在发生部位和组织病理等方面具有高度相似性，但其病理特征除了ONB的成分外，还有透明鳞状上皮、间充质成分、癌肉瘤成分等。因此，诊断SNTCS时需在充分取样及反复多次的组织病理学检查的基础上，结合进一步的免疫组化检查，仔细鉴别才能最终确诊。

完整切除肿瘤的根治性手术联合术后放疗是目前主流的SNTCS治疗策略[2,7]。Smith等[7]对5例SNTCS患者进行了手术联合术后放疗，并在31年的随访期间内未发现肿瘤复发或远处转移。Misra等[2]对86例涉及SNTCS的文献报道进行了系统回顾后发现，最常见的治疗方案为手术后辅助放疗，占59.3%，该组患者平均随访45.4个月，复发率为26.1%，转移率为10.9%，生存率为56.5%；仅手术治疗没有进行辅助放疗的患者占11.6%，该组复发率为43.8%，说明在手术基础上辅以放疗或可降低患者的局部复发率；另外，11.6%的患者同时接受了手术联合放化疗，患者平均随访32.1个月，复发率为22.2%，转移率为0%，生存率为88.8%。由此可见，手术联合放化疗或可提高患者的生存率，降低肿瘤的复发率和转移率。但由于SNTCS的罕见性以及缺乏大规模临床样本的研究，该推荐治疗方案目前仍在验证阶段。SNTCS患者预后差，生存期1.7～1.9年[7]。此例患者由于术后拒绝进行进一步的放化疗，术后仅存活6个月。

综上所述，SNTCS是一种罕见且恶性度高的肿瘤，由于其表现形式及组织学特征的多样性，临床不易确诊，临床医生必须提高对SNTCS的认识以减少误诊的发生。临床针对SNTCS可以采用根治性手术切除联合放化疗及免疫治疗的综合治疗策略，并积极随访，以提高患者的生存时间。