胸部恶性肿瘤患者放疗前心理痛苦及相关因素的研究

章敏 谢淑萍 杨希 沈佳琴 叶丽娟 杨思雨 王瑾

在我国的恶性肿瘤患者中，常见胸部恶性肿瘤肺癌、食管癌和乳腺癌患者约占发病总人数的1/3，病死率则居第1、4和7位[1]。胸部恶性肿瘤主要采用手术、放疗和化疗3大综合治疗方法，患者在治疗过程中可表现出脆弱、悲伤、害怕等正常情绪反应，也可出现抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感、生存和精神危机等严重心理障碍[2]。放疗作为一种专业性极强的特殊治疗方法，主要用于恶性肿瘤的治疗（约70%的恶性肿瘤需要施行放疗）[3]，但是它很少用于治疗除肿瘤以外的其他疾病，因此患者、家属及公众对放疗知之甚少，特别是对放疗的疗效及不良反应缺乏了解，这会加重放疗前患者的心理痛苦，甚至产生严重的心理障碍。胸部恶性肿瘤放疗所致的放射性肺炎发病率大约为15%～45%，患者会出现食管黏膜充血、水肿、黏液增多、局部疼痛、吞咽困难加重等现象[3-4]。放疗前减轻患者的心理痛苦有助于后续的心理治疗及抗癌治疗。因此，放疗前有必要了解患者的心理痛苦情况。虽然医院焦虑抑郁量表、90项症状清单已经被充分验证其信度和效度[5-7]，并应用于住院患者，但因其项目多，操作性欠佳，缺乏灵活性和易理解性，以及患者可能存在隐匿自身心理问题的情况，限制了其在临床工作中的广泛应用[8]。美国国立综合癌症网推荐使用心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）作为快速识别心理痛苦的筛查工具，近年来在世界各国的癌症临床中得到广泛应用。Grassi等[9]的大样本研究发现DT较医院焦虑抑郁量表及90项症状清单有更好的敏感性和特异性，且更易理解与填写，具有快速、有效的优势。国内有关DT应用的报道不多。笔者团队自2016年5月起利用中文版心理痛苦管理筛查工具（distress management screening measure，DMSM）[10]对胸部恶性肿瘤放疗患者在放疗前进行心理痛苦程度筛查，并进行相关因素的统计和分析，以期为患者放射治疗过程的个体化心理干预提供理论依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年5月至2017年2月在浙江省肿瘤医院胸部肿瘤放疗科的住院患者142例为研究对象。本研究共发放142份问卷筛查，收回139份，有效回收率 97.9%，其中男 112例，女 27例；年龄 29～88（62.25±10.47）岁；肺癌 103 例，食管癌 36 例。纳入标准：（1）经病理组织学、影像学确诊为肺癌、食管癌在浙江省肿瘤医院胸部放疗科治疗的患者；（2）年龄≥18岁，患者及家属能进行良好沟通；（3）患者知晓病情。研究计划根据入选标准选取患者，解释研究目的、研究期限、研究内容、临床心理护理程序对放疗的意义，患者自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 人口社会学特征 自行设计患者的基本情况表，内容包括患者性别、年龄、诊断类型、学历、治疗方式等。

1.3 调查工具 采用中文版DMSM对患者进行问卷调查，包含两部分：（1）DT，包括从 0～10 分 11 个尺度，0分代表没有痛苦，1～3分为轻度痛苦，4～6分为中度痛苦，7～9分为重度痛苦，10分代表极度痛苦，评分越高痛苦程度越严重。由医护人员对患者进行量表填写解释，指导患者在最符合近一周所经历的平均痛苦水平的数字上作出标记，DT分界点为4分，即DT≥4分定义为显著心理痛苦，此情况下需要得到专业的心理辅导和精神科的进一步评估和治疗。（2）心理痛苦相关因素调查表（problem list，PL），该问题列表包含了5个因子40个条目，分别为实际问题（6个条目）、交往问题（4个条目）、情绪问题（9个条目）、身体问题（20个条目）及宗教信仰问题（1个条目），一般患者花3min左右即可填完量表。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Spearman秩相关，对显著心理痛苦的影响因素采用二元logistic回归进行单因素参数分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸部恶性肿瘤患者放疗前显著心理痛苦的影响因素分析 放疗前不同性别、年龄、诊断类型、学历水平和治疗方式的胸部恶性肿瘤患者显著心理痛苦的发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。经Spearman相关分析，结果显示性别差异与心理痛苦程度 DT 评分相关（r＝0.203，P＝0.017）。

表1 胸部肿瘤患者放疗前显著心理痛苦的影响因素分析

2.2 胸部肿瘤患者放疗前心理痛苦程度构成比 调查的139例胸部肿瘤患者DT分值以0～3分居多，其中DT＝0分的患者最多有60例（43.17%），其次为1分的患者23例（16.55%）；其中有显著心理痛苦DT≥4分的患者有24例（17.27%）。

2.3 心理痛苦相关因素调查情况 本研究影响心理痛苦相关因素前10位的具体问题分别为身体问题包括进食 9.35%（13/139）、头晕 8.63%（12/139）、疼痛 8.63%（12/139）和便秘 7.19%（10/139）4个条目，实际问题包括经济问题14.39%（20/139）、无时间精力做家务9.35%（13/139）、无时间精力照顾孩子/老人9.35%（13/139）3个条目，情绪问题包括担忧17.27%（24/139）、睡眠问题7.19%（10/139）2个条目和交往问题与孩子/老人相处7.91%（11/139）1个条目。

2.4 发生显著心理痛苦的相关因素分析 以PL的40个条目为自变量，以是否发生显著心理痛苦为因变量进行二元logistic回归分析，结果显示紧张、悲伤、睡眠问题、进食和手/脚麻木均是影响患者发生显著心理痛苦的相关因素，见表2。

表2 胸部肿瘤患者发生显著心理痛苦相关因素的二元logistic回归分析

3 讨论

根据肿瘤患者性别、年龄、诊断、学历和治疗方式分类，统计各分类的DT得分，本研究结果显示不同特征与心理痛苦之间差异不明显（均P＞0.05）。尽管有文献报道DT值与年龄呈正相关[11]，表现为年龄越大心理痛苦越严重，但不同的研究尚未有统一结论。由表1可知年龄为18～40岁的样本量仅为4例（2.88%）；患者总体年龄的偏高可能会使DT结果偏低；可能由于江浙地区的老年患者阅历丰富、经济条件比较好、社会支持系统完善，无经济和照顾之忧，故而心理痛苦程度较轻；从学历这一角度看初中及以下学历的样本量为113例（81.29%），由此可推论出因为文化水平低，表达心理痛苦的能力较差，使得统计结果偏低。因此，本研究的样本量还存在局限性，需进一步研究。本研究发现，性别与DT存在相关性，女性患者心理痛苦程度明显高于男性，这与韩静等[12]研究结果相一致。肿瘤患者中，女性心理特征相比男性较脆弱敏感，面对癌症这沉重的打击，女性多采取消极的态度应对，如不及时减轻压力，可能会往抑郁的心理问题发展。因此，对于女性胸部肿瘤患者应更多的加以心理、情绪关注。

本研究调查结果显示，胸部肿瘤患者放疗前显著心理痛苦（DT≥4分）的检出率为17.27%。与国内张叶宁等[13]研究的4 815例癌症患者DT≥4分检出率24.2%相比，利用检验显示差异有统计学意义（χ2＝9.399，P＜0.01）；与 Zabora等[14]研究结果（35.1%）及 Carlson 等[15]研究结果（37.8%）相比较低。DT分布图显示心理痛苦向左侧偏移，这与美国Jacobsen等[16]研究的DT分布图相近。究其原因，相比国外，中国心理肿瘤学发展起步晚，大多数患者面对问卷调查以选择低分掩饰自己内心想法。鉴于此原因，在临床护理中应积极与患者相沟通，寻求机会及时了解患者的心理痛苦程度及主要心理问题，给患者培训肿瘤相关知识和给予个体化的心理指导。

情绪和身体问题是影响心理痛苦的主要因素，患者在得知自己病情时，就可能将自己的生命与死亡联系在一起，这就会出现对健康和疾病的担忧、紧张及悲伤心理[17]。胸部肿瘤患者放疗前身体上出现的不适感直接影响患者的情绪，特别是食管癌患者出现的进食困难、饮食的局限性，以及饮食后的呛咳；还有肺癌患者出现的呼吸困难、活动无耐力，从而使担忧、恐惧、抑郁逐渐加重，进而造成患者心理痛苦加重。在40个具体问题中患者描述频率最高的5个问题分别是：担忧、经济问题、无时间精力照顾孩子/老人、无时间精力做家务和进食。从患者心理痛苦的原因中，可以了解到患者更多担心的是自己由于疾病丧失了原有的社会地位、家庭中应承担的责任等，以及由于自身疾病而担心给家庭带来的经济负担。因此，患者更需要家庭的关爱、理解，以及经济上、生活上的支持，让其无后顾之忧。

既往已有研究提示，显著心理痛苦与担忧、紧张、恐惧、抑郁、悲伤、疼痛、进食、睡眠问题等明显相关[17]。而本次研究结果也表明紧张、悲伤、睡眠问题、进食成为影响显著心理痛苦的高危因素。同时，胸部肿瘤患者引起身体问题的手脚麻木也与显著心理痛苦的发生有关。

综上所述，胸部肿瘤患者放疗前存在着轻度的心理痛苦，在开始治疗前应充分了解患者存在的心理痛苦程度和心理问题，了解患者痛苦原因，与家属一起为患者进行个体化心理护理和辅导，使患者更好得配合治疗。