宁波地区不同年龄人群幽门螺杆菌耐药性分析

邬丽娜 张谢 张学松 孟飞 宋毓飞

幽门螺杆菌（helicobacter pylori，H.pylori）是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病菌，与胃癌和胃淋巴瘤的发生密切相关，有效的根除治疗有重要意义[1-2]。国内外在过去30多年中一直致力于H.pylori的根除，治疗方案也由标准的三联疗法不断演变，抗菌药物种类不断增加，治疗疗程延长到14d，但在某些地区，H.pylori根除率并没有因疗法改变而获得根本性的提高[3-5]。H.pylori菌株耐药是根除失败的主要原因[6-7]，而菌株耐药性增加主要归因于抗菌药物滥用、乱用及治疗方案不规范。受地理、经济、环境等因素影响，不同地区H.pylori对各种抗菌药物的耐药性表现出很大的差异[8]。因此了解一个地区抗菌药物耐药情况对H.pylori根除方案的制定及实施有重要指导作用[9]。相关文献报道，不同年龄人群H.pylori感染后，细菌的耐药水平存在差异[10]。目前宁波地区H.pylori感染患者的细菌耐药性及年龄分层方面缺乏相关研究数据，为此本研究对采集的H.pylori培养菌株进行6种常用抗菌药物（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑）的耐药性检测，并对不同年龄段患者的耐药特征进行分析。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年4月至2018年5月于宁波市医疗中心李惠利医院就诊的上消化道疾病患者614例，其中男 318 例，女 296 例，年龄 16～85（50.96±10.58）岁。胃镜下诊断为胃溃疡、十二指肠溃疡或慢性胃炎，且近1个月内未使用抗菌药物、铋剂、质子泵抑制剂等药物，经患者知情同意后取胃窦黏膜活检组织标本进行H.pylori培养及药敏试验。

1.2 标本采集及菌株分离 对每例患者均经胃镜下活检钳取胃窦黏膜标本1块，置于含保存液的H.pylori分离培养专用运送管中，干冰低温运送至杭州致远医学检验所进行分离培养。胃黏膜标本经研磨后接种于H.pylori培养血平皿上。血平皿置于5%O2、10%CO2、85%N2的微需氧环境下37℃培养72h后，根据菌落形态，对疑似H.pylori菌落进行涂片革兰染色镜检和生化鉴定。若镜检下细菌具有H.pylori典型形态，且尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶试验均为阳性，则判定为H.pylori培养阳性。

1.3 药物敏感性检测 采用平板掺入法。将6种不同抗菌药物溶液分别加入培养基琼脂中，稀释成相应的临界点耐药浓度（甲硝唑8mg/L、克拉霉素1mg/L、阿莫西林2mg/L、左氧氟沙星2mg/L、四环素1mg/L、呋喃唑酮2mg/L，以NCTC11637作为质控菌株），倾注平板。用移液器吸取2μl已配制好的一定浓度菌悬液，按顺序将不同菌株接种于抗菌药物平皿上，待其干燥后，置于微需氧环境下37℃恒温培养72h后判读药敏结果。若接种点有菌生长，则该菌株判读为耐药。不同抗菌药物两两组合，有一种及以上抗菌药物存在H.pylori耐药则考虑H.pylori对该抗菌药物组合存在耐药。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。计数资料以率表示，不同年龄组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 H.pylori菌株培养阳性率及年龄分层 研究期间共收集到614份符合内镜诊断要求并未使用相关药物患者的胃窦黏膜标本，分离出483株H.pylori菌株，培养阳性率为78.66%。按患者年龄分层，≤40岁、41～60岁、＞60岁人群H.pylori培养阳性菌株分别有79、250、154株。

2.2 不同年龄组患者H.pylori菌株的耐药率 483株H.pylori的药敏试验结果显示，对阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑耐药的菌株分别有 2、178、266、0、0、468 株，耐药率分别为 0.41%、36.85%、55.07%、0.00%、0.00%、96.89%。不同年龄组患者H.pylori对常用抗菌药物的耐药率比较见表1。H.pylori菌株对甲硝唑的耐药率高，在各年龄组患者中均＞86.08%；对阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率在各年龄组患者中均＜1.30%；对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率在各年龄组中有随着患者年龄增长而呈上升的趋势。

表1 不同年龄段患者H.pylori对常用抗菌药物的耐药率比较[例（%）]

2.3 不同年龄组患者H.pylori对不同组合抗菌药物的耐药率 与单一抗菌药物耐药率一致，各年龄组H.pylori对不同组合抗菌药物的耐药率随着患者年龄增长而呈上升的趋势（均P＜0.01）。在包含甲硝唑的抗菌药物组合中耐药率均＞86.08%，阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+四环素、呋喃唑酮+四环素组合耐药率极低，见表2。

3 讨论

H.pylori感染的治疗一直是受关注的热点，随着抗菌药物在H.pylori治疗中的广泛应用，H.pylori耐药率不断上升。临床研究表明，H.pylori对抗菌药物的耐药已成为根除H.pylori失败的主要原因[3-7]。本研究对宁波市医疗中心李惠利医院的H.pylori培养情况进行分析，虽为单中心的回顾性研究，但一定程度上也能反映当地H.pylori感染及耐药现状。结果表明，近3年483株临床分离的H.pylori菌株对阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率分别为0.41%、36.85%、55.07%、96.89%，这一结果与国内其他地区的H.pylori耐药监测结果相近[11-12]。

本研究显示，甲硝唑在各年龄段感染者中均有极高的耐药率，不同年龄单药及与其他抗菌药物组合的耐药率均已超过86.08%。有研究表明东南沿海地区对甲硝唑耐药率高达95%[8]，考虑可能与其曾为治疗H.pylori感染的一线药物有关，为避免根除失败建议不宜再选用。

研究还发现，随着患者年龄增长，H.pylori对克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑耐药率总体呈上升趋势。目前克拉霉素和左氧氟沙星是临床应用广泛的一线药物，尤其左氧氟沙星在41～60岁组和＞60岁组耐药率均＞50%，在中老年患者中的临床使用需要慎重考虑，对年轻患者也需要个体化选择。

表2 不同年龄段患者H.pylori对不同组合抗菌药物的耐药率比较[例（%）]

与单一抗菌药物耐药情况一致，不同组合抗菌药物在各年龄段的H.pylori菌株随着年龄增长，耐药率也呈上升趋势。包含甲硝唑的抗菌药物组合中在40岁以上患者中耐药率高达98.80%，而阿莫西林+呋喃唑酮、阿莫西林+四环素、呋喃唑酮+四环素组合耐药率极低，可指导临床。

不同年龄人群感染菌株存在耐药性差异的原因可能与其抗菌药物使用背景不同有关[10,13]，基于群体数据分析及个体基因检测有助于幽门螺杆菌感染的优化管理[14]。尽管H.pylori培养的耐药性监测与口服抗菌药物的耐药情况是否一致仍需进一步研究探讨，不同区域及不同年龄人群间H.pylori耐药性差异仍可能给大数据背景下中国H.pylori根除策略提供参考。