全麻复合硬膜外麻醉与单纯全麻对老年腹部手术患者肺部感染及肺功能的影响

聂晓琴

（河南省三门峡市陕州区第一人民医院 麻醉科，河南 三门峡 472500）

腹部手术是较为常见的外科手术，该手术对 麻醉方式、药物类型及剂量选择方面的要求均较高，若选择不当，不但影响麻醉效果，还可能对患者的呼吸系统及预后产生影响，尤其是对老年患者的影响更为显著[1-2]。老年患者术中常出现肺炎、肺不张及肺气肿等并发症，还可能引发术后感染，加上老年患者本身各脏器功能衰退、合并症较多，进一步增加手术麻醉风险[3]。因此，选择安全、有效的麻醉方式在腹部手术麻醉中具有重要意义。本研究主要探讨全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉与单纯全麻在老年腹部手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月-2017年3月本院收治的90例行腹部手术患者，利用随机数表法分为两组，各45例。观察组男26例，女19例；年龄60～82 岁，平均（68.73±7.26）岁。对照组男24例，女21例；年龄61～81岁，平均（68.85±7.39）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P ＞0.05），有可比性。本研究经院内伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准 ：①参照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级标准[4]，患者均符合II、III级；②患者年龄≥60岁；③术前检查肺、肝及肾等功能均正常；④患者及家属均对本研究知情。排除标准：①近期使用免疫抑制剂的患者；②合并严重的肝、肾功能异常者；③存在血液系统疾病。

1.3 方法

两组患者入院后均实施常规检查，包括血压、血氧饱和度及心电图等，叮嘱患者术前10 h禁食，术前30 min给予阿托品［上海锦帝九州药业（安阳）有限公司，国药准字H41023675］ 0.5 mg，肌肉注射；苯巴比妥（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23021167）0.1 mg，肌肉注射；进入手术室后建立静脉通道，给予乳酸钠林格注射液（天圣制药集团河北有限公司，国药准字H20084262）进行扩容，以10 ml/（kg·h）进行静脉滴注。观察组采取全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉，对照组采取单纯全麻麻醉方式，观察组患者在全麻诱导前取右侧卧位，在T9、T10椎间隙行硬膜外腔置管，导管3 cm，对导管进行固定。并由导管注入4 ml浓度为1.5 %的利多卡因（山东威智百科药业有限公司，国药准字H37023705），确定导管处于硬膜外腔，且患者无异常现象，5 min后追加3 ml浓度为1.0 %的利多卡因，待确定平面后行全麻。全麻方法如下：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）0.05～0.10 mg/kg；舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054256）0.3～0.4 mg/kg；顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20174008）0.3 mg/kg，进行全麻诱导。随后进行气管插管，接麻醉机行机械通气，术中给予丙泊酚（浙江九旭药业有限公司，国药准字 H20084531）6～10 mg/ （kg·h）；瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准 字 H20123422） 0.100～0.125 g/（kg·min） 进行麻醉维持。

1.4 观察指标

①记录两组患者麻醉前、术后1 d、3 d及拔管后肺功能指标，主要包括第1 s用力呼气量（forced expiratory volume in 1s,FEV1）、 每分钟最大通气量（maximal voluntary ventilation,MVV）、残气量（residual volume,RV）、肺总量（total lung capacity,TLC）、呼吸频率（respiratory rate,RR）、血氧饱和度（oxygen saturation,SpO2）及分钟通气量（minute ventilation,MV）；②对比两组患者术后苏醒时间、拔管时间及肺部感染情况。

1.5 统计学方法

用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以百分数（%）表示，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MVV/FEV1及RV/TLC比较

术后1 d、3 d，两组患者MVV/FEV1较麻醉前降低，RV/TLC较麻醉前升高，且观察组改变幅度较对照组低，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组RR、SpO2及MV比较

拔管后，观察组患者RR、SpO2及MV指标均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后苏醒时间、拔管时间比较

观察组术后苏醒时间及拔管时间均较对照组短，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表1 两组麻醉前后MVV/FEV1及RV/TLC对比 （,%）

表1 两组麻醉前后MVV/FEV1及RV/TLC对比 （,%）

组别 例数 MVV/FEV1 RV/TLC麻醉前 术后1 d 术后3 d 麻醉前 术后1 d 术后3 d观察组 45 82.36±8.74 76.49±8.28 77.32±8.47 32.14±3.08 36.52±3.31 33.47±3.24对照组 45 82.52±8.81 71.24±7.56 63.98±6.73 31.95±3.23 40.25±3.19 41.53±3.68 t值 0.087 3.141 8.272 0.286 5.443 11.027 P值 0.931 0.002 0.000 0.776 0.000 0.000

表2 两组麻醉前后RR、SpO2及MV对比 （）

表2 两组麻醉前后RR、SpO2及MV对比 （）

组别 例数 RR/(次/min) SpO2/% MV/L麻醉前 拔管后 麻醉前 拔管后 麻醉前 拔管后观察组 45 18.41±6.32 21.52±6.64 98.14±1.26 94.48±1.39 8.37±0.98 7.63±0.82对照组 45 18.37±6.03 24.69±6.75 97.92±1.17 92.21±1.24 8.52±1.04 6.79±0.78 t值 0.031 2.246 0.858 8.175 0.704 4.979 P值 0.976 0.027 0.393 0.000 0.483 0.000

表3 两组术后苏醒时间及拔管时间对比 （,min）

表3 两组术后苏醒时间及拔管时间对比 （,min）

组别 例数 术后苏醒时间 拔管时间观察组 45 15.74±4.17 22.37±8.64对照组 45 23.82±5.03 32.19±10.35 t值 8.296 4.886 P值 0.000 0.000

2.4 肺部感染情况

观察组肺部感染发生率为6.67%（3/45），对照组肺部感染发生率为24.44%（11/45）。观察组肺部感染发生率较对照组低，差异有统计学意义（χ2=5.414，P＜0.05）。

3 讨论

以往，老年腹部手术常采用插管全身麻醉，该方式可充分供氧，使迷走神经兴奋性受到有效抑制，进而降低内脏的牵拉反应；但单纯的全麻诱导可能使机体产生应激反应，使交感神经受到刺激，进而大量释放血管活性物质，最终导致患者心率加快、血压上升，还可能引发肺部并发症[5-6]。

老年患者经腹部手术后出现肺部感染主要与患者自身机体功能较差及外部环境有关，由于老年患者的免疫功能、呼吸循环系统等均相对较弱，使自身抗菌能力下降，进而提升肺部感染率；外部因素引发肺部感染主要以麻醉方式、药物类型及剂量为主。因此，通过麻醉处理是控制肺部感染的重点[7]。本研究结果显示，拔管后，观察组RR、SpO2及MV均优于对照组，可能原因在于单纯全麻诱导插拔管时可刺激交感神经，导致其处于异常兴奋状态，大量释放血管中活性物质，导致患者RR加快，SpO2上升；而全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉则影响较小[8]。观察组患者术后苏醒时间及拔管时间均较对照组短，表明全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉可使患者尽早恢复意识及自主呼吸。此外，两组患者均出现肺部感染情况，且观察组患者术后肺部感染发生率较对照组低，表明麻醉均可能导致患者肺部感染，而全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉可有效降低肺部感染发生率[9]。同时，本研究对患者肺功能指标进行分析，结果显示观察组术后1 d、术后3 d MVV/FEV1及RV/TLC指标的变化幅度较对照组小，表明全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉对患者肺功能的影响较小，进而降低肺部感染发生率[10]。吕志坚[11]等研究指出，全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉有利于早期拔管，术后肺部感染率较低，更加有利于老年患者恢复，缩短住院时间。代思吉[12]等研究指出，全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉比单纯全麻更加有利于下腹部手术患者术后早期肺功能恢复。

综上所述，与单纯全麻相比，全麻复合连续硬脊膜外阻滞麻醉可有效减少对老年腹部手术患者肺功能的影响，降低肺部感染率，还可有效缩短术后苏醒时间及拔管时间。