婴幼儿臂丛神经损伤及其康复治疗

沈修姝 朱俞岚 姜从玉

摘 要 婴幼儿臂丛神经损伤多在分娩时产生，因此又被称为分娩性臂丛神经损伤或产瘫，是造成患肢功能障碍的常见原因之一，正确诊断和康复治疗非常重要。本文概要介绍婴幼儿臂丛神经损伤的分类、临床诊断和康复治疗。

关键词 婴幼儿臂丛神经损伤 产瘫 康复治疗

中图分类号：R722.144 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）09-0011-05

Rehabilitation of obstetrical brachial plexus palsy

SHEN Xiushu*， ZHU Yulan， JIANG Congyu**

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Brachial plexus injury in infants often occurs during childbirth， so it is called obstetrical brachial plexus palsy or obstetrical palsy， which is one of the common causes of limb dysfunction. How to correctly diagnose and rehabilitate is very important. The types， clinical diagnosis and rehabilitation of obstetrical brachial plexus palsy are introduced in this paper.

KEY WORDS brachial plexus injury in infants； obstetrical palsy； rehabilitation

臂丛神经由C5 ～ C8、T1的神经根前支组成，主要支配上肢、肩部、胸背部的感觉和运动。婴幼儿臂丛神经损伤多发生于分娩时，系因其头、颈、肩受到持续的外力压迫或牵拉所致[1]，因此又被称为分娩性臂丛神经损伤（obstetrical brachial plexus palsy， OBPP）或产瘫，会遗留不同程度的周围神经损伤后遗症[2]，包括感觉异常、运动功能障碍，严重的甚至肢体瘫痪，严重影响患儿的生活质量。

近年来，随着康复医学的发展和对臂丛神经损伤认识的深入，研究者们提出了很多OBPP的治疗方法，大致可归纳为保守治疗和显微外科手术治疗两类。保守治疗方法包括药物注射、电和磁刺激、针灸和按摩、运动功能锻炼等，手术治疗方法包括神经吻合修复术、神经减压松解术、神经移植移位术等，但最有效的治疗方法目前仍在探索之中。本文概要介绍OBPP的分类、临床诊断和康复治疗研究进展。

1 OBPP的分类

OBPP的神经损伤分类（分型、分度）对治疗时机和治疗方案的选择或确定非常重要。

1.1 传统分型

1768年Smellie首次报告、分析了OBPP病例的情况，1875、1877和1885年Erb、Seeligmuller和Klumpke又分别描述了OBPP的上干型、全臂丛型和下干型的临床表现，因此传统上按照神经损伤的解剖学位置将OBPP分为上干型（Erb-Duchenne型）、全臂丛型（Seeligmuller型）和下干型（Klumpke型）3型[3]，其中上干型多于全臂丛型，下干型在3型中最少见[4]。

1.2 Sunderland分度

Sunderland[5]根据神经损伤的组织病理学特点，将周围神经损伤分为5度，即Ⅰ度（神经震荡/传导阻滞，短时间内可完全恢复）、Ⅱ度（轴突断裂，但内束外膜完整）、Ⅲ度（神经纤维断裂，即轴突和内膜损伤，但束膜和外膜完整）、Ⅳ度（神经束断裂，即轴突、内膜和束膜损伤，但外模完整）、Ⅴ度（神经干完全断裂）。

1.3 Tassin分型

1984年Tassin根据神经损伤的解剖学位置和患儿的临床表现，将OBPP大致分为4型，即Ⅰ型（神经损伤仅累及C5 ～ C6神经根）、Ⅱ型（神经损伤累及C5 ～ C7神经根）、Ⅲ型（累及C5 ～ C8、T1神经根的全臂丛损伤，但患儿无Horner征）、Ⅳ型（全臂丛损伤，患儿Horner征阳性）[6]。

1.4 Tassin分型和Sunderland分度的关系

1997年顾玉东[7]分析了OBPP的Tassin分型和Sunderland分度的关系，认为Tassin分型Ⅰ型的病理学特点相当于Sunderland分度Ⅰ～Ⅱ度，Tassin分型Ⅱ型的病理学特点相当于Sunderland分度Ⅱ～Ⅲ度。對Tassin分型Ⅲ型，如神经损伤累及C5 ～ C6神经根，其病理学特点相当于Sunderland分度Ⅳ～Ⅴ度；神经损伤累及C7神经根，病理学特点相当于Sunderland分度Ⅲ度；神经损伤累及C8和T1神经根，病理学特点相当于Sunderland分度Ⅰ～Ⅱ度。Tassin分型Ⅳ型的病理学特点是，神经损伤累及C5 ～ C6神经根的为断裂伤，累及C7 ～ C8神经根的为撕脱伤，累及T1神经根的为不全损伤。

1.5 张咸中的分型、分度

2002年张咸中[8]根据臂丛神经损伤的部位和程度将OBPP分为5型4度，即A型（上干型）、B型（上中干型）、C型（下干型）、D型（上中下干型）、E型（神经根部损伤），Ⅰ度（神经粘连）、Ⅱ度（神经膨大）、Ⅲ型（神经断裂）、Ⅳ型（神经根性撕脱/节前损伤）。2011年修正为4型4度，即A型（上干型）、B型（上中干型）、C型（下干型）、D型（全臂丛损伤），分度未变[9]。

2 OBPP的临床诊断

OBPP的早期发现、早期诊断对其临床治疗至关重要，其中诊断依据主要包括分娩史、临床表现、神经电生理学检测和影像学检查，需排除脑瘫、先天畸形、骨折脱位等特殊情况。

2.1 分娩史和临床表现

巨大儿、胎位异常、不当的助产技术等是目前公认的几大发生OBPP的高危因素[10-11]。婴儿出生后观察、比较其两侧手臂，如发现活动程度和姿势不对称，一侧上肢活动较对侧明显减少，肌力减弱或无力，垂腕、垂指，手臂不能外展和外旋、始终处于瘫软或伸直状态，新生儿期单侧手臂拥抱反射或抓握反射不能引出等，一定程度上提示可能发生了OBPP。

2.2 肌电图检测

研究显示，肌电图检测对判断OBPP患儿的预后具有重要价值[12]。Pitt等[13]发现，新生儿神经损伤后1 ～ 2 d即会在肌电图上显示出异常的自发电位波形，因此对疑已发生OBPP的新生儿，应尽早进行肌电图检测。孙瑞迪[14]的研究显示，在患儿1月龄时可通过检测其肘部屈曲、伸展动作和肱二头肌是否存在运动单位电位来判斷OBPP的严重程度。韩峰等[15]检测了209例OBPP患儿的肌电图，结果发现正尖波、纤颤电位、峰值宽大电位可作为OBPP的定性依据。

2.3 MRI检查

MRI检查神经具有高分辨率、多层面、无辐射、非侵入性等特点，已越来越多地用于OBPP的定性和定位诊断[16-17]。丁川等[18]的研究显示，对OBPP诊断，应用3.0 T增强MRI（3D-T2WI-STIR-SPACE序列扫描）检查能更好地抑制背景信号，更清晰地显示臂丛神经损伤的位置及分类，诊断价值优于MRI平扫检查。石权等[19]认为，肌电图检测和MRI检查对臂丛神经损伤均有良好的定位作用，其中肌电图检测对轻度神经损伤更为敏感，两者联合应用能更好地进行OBPP的诊断。

3 OBPP的康复治疗

OBPP患儿接受康复治疗后的康复程度与其臂丛神经损伤的位置及程度密切相关，也与治疗时机和治疗方法相关[20]。OBPP的臂丛神经节前损伤多为撕脱性、离断性损伤，几乎不会自行吻合修复，需手术治疗。对OBPP的臂丛神经节后损伤，可先保守治疗3个月，然后再根据患儿肢体功能的康复情况决定是否进行手术治疗[21]。目前，OBPP的保守治疗方法主要包括药物注射、电和磁刺激、针灸和按摩、肌内效贴、运动功能锻炼等。

3.1 药物注射

较常用于OBPP治疗的药物有A型肉毒毒素、鼠神经生长因子、甲钴胺（甲基维生素B12）、维生素B1、糖皮质激素、神经节苷脂等。Xi等[22]的研究表明，对OBPP患儿的肩内旋肌注射A型肉毒毒素治疗可降低其肩胛下肌同步兴奋性、改善肩关节功能，并诱导皮质脊髓束发生可塑性改变。注射鼠神经营养因子、甲钴胺、维生素B1等能营养神经，促进受损神经的髓鞘修复，加快神经传导速度[23-24]。早期注射糖皮质激素治疗可抑制神经损伤处的炎症反应、减轻组织水肿、降低毛细血管的通透性，为神经修复创造良好的微环境。夏冰等[25]的研究显示，神经丛封闭联合穴位注射药物、电针刺激等治疗OBPP的疗效显著。

3.2 电和磁刺激

电刺激可促进神经生长因子的表达，促进神经轴突的修复再生。朱俞岚等[26]采用肌电生物反馈电刺激来改善OBPP患儿的腕背伸功能，刺激频率35 Hz、脉宽200μs，刺激5 s、间隔10 s，强度以引起肌肉轻微收缩为宜，结果显示患儿的腕关节活动度及肌电图指标值得到显著改善。为了提高OBPP患儿康复治疗的配合度，朱俞岚等[27]又将体感游戏与肌电生物反馈电刺激相结合来训练患儿的三角肌，训练时间为5 d/周、1次/d、20 min/次共4周，结果显示患儿的各项肌电图指标值均有所提高，并均显著优于常规康复治疗组的患儿。

磁刺激是通过变化的电流产生变化的磁场，进而产生感应电流刺激受损的神经，使神经细胞兴奋、去极化，促进周围神经的修复[28]。李新剑等[29]对15例上干型OBPP患儿（1月龄左右）的三角肌后部进行局部磁刺激治疗，最大磁场强度0.8 T，刺激强度为100%运动阈值，频率30 Hz，刺激0.2 s、间隔15 s，脉冲串重复个数80个，1次/d，10次为1个疗程，每个疗程间隔1周，共进行3个疗程治疗。结果显示，接受局部磁刺激治疗患儿的肩关节外展和肘关节屈伸功能的康复情况显著优于常规康复治疗组的患儿，表明磁刺激治疗具有促进受损神经修复的作用。

3.3 针灸和按摩

有研究者认为，针灸是治疗周围神经损伤的有效手段[30]，而针灸联合按摩还具有协同作用，可调节气血循环、疏通经络、扶正祛邪、提高新陈代谢等[31]。也有研究者将电针和肌电生物反馈电刺激相结合治疗OBPP患儿，在其肩髃、肩贞、曲池等穴位进针，将电针的输出电极连接于肩髃和曲池穴、手三里和合谷穴上，刺激强度为患儿有酸胀感或肌肉出现节律收缩，同时对肱二头肌、三角肌、桡侧伸腕肌进行低频电刺激，结果显示疗效显著[32]。

3.4 蜡疗

作为导热体，石蜡具有高热容量、低导热率、高可塑性等特点。将石蜡加热（45 ～ 55 ℃）溶解后敷于OBPP患儿的患肢上，可将热量缓慢、持久地传导至肢内。石蜡的温热、压迫等作用有助于加速患儿患肢的血液循环，促进水肿吸收，防止肌萎缩，有利于受损神经的修复或再生[33-34]。王栩等[35]对82例OBPP患儿进行的研究显示，蜡疗联合作业治疗可改善患儿的三角肌和肱二头肌肌力，肌电图评估显示可加快正中神经和腋神经的传导速度，总体疗效显著优于单纯作业治疗组的患儿。李靖婕[34]对OBPP患儿进行蜡疗，石蜡厚2 ～ 3 cm，温度45 ～ 55℃，敷于患肢40 ～ 60 min，1次/d，20 d为1个疗程，共进行2个疗程治疗，结果显示总有效率为100%，明显好转率达76.9%。

3.5 肌内效贴

肌内效贴主要利用贴布的自身弹力回缩作用，在皮肤表面形成拉力、应力和切力，与肌力相互促进或抗衡以达到治疗目的[36]。目前，肌内效贴主要用于运动员和脑瘫患儿，用于OBPP治疗的研究较少。朱俞岚等[37]将爪型或Y型肌内效贴贴于OBPP患儿的大、小菱形肌和前锯肌等处治疗其肩畸形，结果显示具有很好的矫形与促进肌肉发展的作用。林春等[38]将三爪型、X型、Y型和Ⅰ型肌内效贴分别贴于OBPP患儿的三角肌、肱二头肌、前臂旋后肌和手臂桡侧虎口区，结果显示患儿的上肢运动功能得到有效改善。

3.6 矫形器

OBPP程度较重的患儿在生长发育过程中会出现不同程度的上肢关节或肌肉问题，轻者如患肢较健肢无力、运动功能障碍，重者可出现关节脱位或肌肉挛缩、畸形。有研究报告，OBPP患儿的关节肌肉挛缩最早在出生后2 ～ 3周即可能出现[39]。对可能出现关节脱位或肌肉挛缩的OBPP患儿，矫形器作为一种辅助治疗手段，可保持肢体关节处于功能位，延缓和减轻关节肌肉挛缩。研究显示，OBPP患儿每日佩戴腕手矫形器10 h以上对预防和改善腕手关节畸形有一定的效果，有助于其患肢腕手功能的康复[40]。

3.7 运动功能锻炼

让OBPP患儿的患肢保持功能位，做被动或主动运动，包括手指抓握训练，腕、肘关节屈伸训练，肩关节上举、外展、后伸训练等，可有效防止或减轻其关节肌肉挛缩，促进其患肢运动功能的康复[41]。

4 OBPP的显微外科治疗

目前，多数研究者认为，对<3月龄的OBPP患儿应仅进行康复治疗并予以观察，若至3月龄时其肱二头肌功能仍未有康复迹象，可进一步作神经探查，手术时机一般选择在3 ～ 9月龄间。对OBPP程度严重的患儿应尽早进行手术治疗[6， 21]，手术治疗方法包括神经松解术、移位术和移植术等，供体神经有肋间神经、副神经、膈神经、颈丛神经运动支、健侧C7神经根和患侧C7神经根等[42-43]。

5 小结

OBPP的致残率高，对患儿的身心健康及其家庭均会产生不同程度的负面影响，尽早诊断、尽早治疗是促使患儿肢体运动功能康复、减轻其关节肌肉挛缩和畸形甚至肢体瘫痪程度的关键。不过，对OBPP，现尚没有统一、规范化的治疗方案，临床上对早期保守治疗还是尽早手术治疗也还存在争议。目前，OBPP治疗主要以综合性康复治疗为主，对程度严重或保守治疗效果不佳的患儿，应尽早进行神经探查和手术治疗，但术后仍需进行有针对性的持久的康复治疗。

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