上海地区妊娠妇女孕早中期维生素D参考范围的横断面调查

龚小会 周 进 刘 婧 唐 瑶 林 如 李笑天 彭 婷△

(1复旦大学附属妇产科医院产科,2检验科,3超声科 上海 200011)

维生素D属于脂溶性维生素,对维持人体正常生理功能非常重要。流行病学研究认为维生素D缺乏是全球性问题。分析妊娠妇女维生素D缺乏现状发现,其在各国及各地区差异很大,Saraf等[1]报道各地25-羟基维生素D[25-hydroxyl vitamin D,25(OH)D]水平缺乏(<20 ng/mL)率为:美洲(64%)、欧洲(57%)、东地中海(46%)、东南亚(87%)和西太平洋(83%)。我国贵阳市妊娠中晚期妇女25(OH)D水平缺乏率为66.7%[2]。张悦等[3]报道南京地区妊娠中晚期组有76.14%的孕妇25(OH)D缺乏,陈方方等[4]报道上海地区妊娠早期和中期女性25(OH)D缺乏率是64.4%和59.7%。各地报道其与不良妊娠结局的关系也存在争议,目前对于维生素D补充及最佳补充剂量也没有定论。维生素D与阳光照射、肥胖、基础疾病等均有关系,不同纬度、不同生活环境都可能影响维生素D的营养代谢状态。目前评估维生素D营养状态缺乏与不足指的是一般人群,并非特指怀孕人群。沿用非妊娠期女性维生素D缺乏的标准是造成研究结果差异显著的原因之一。要确定妊娠期最佳血清浓度和指导补充剂量并确定与妊娠结局的关系,首先应确立以当地人口为基础的适用参考范围和标准浓度[5],因地制宜制定当地的参考范围指导妊娠期维生素D的补充。

对妊娠期维生素D补充的指导孕早期就应该开始,但目前仅见上海地区孕中期维生素D参考值范围的研究报道,未见上海地区孕早期维生素D参考值范围的研究。维生素D在体内的主要存储形式为25(OH)D,其在血液中的含量是1,25(OH)2D的1 000倍,并且它的半衰期为2～3周,而1,25(OH)D的半衰期只有4 h,所以临床选择25(OH)D作为分析物来判断体内维生素D的含量[6-7]。

本文选取复旦大学附属妇产科医院分别在上海东北和西南部的杨浦及黄浦两个院区2015年3月至2017年7月在28周之前的健康孕妇,对孕早期及孕中期血清25-(OH)D水平检测结果进行分析,并按照非妊娠期女性国际标准分析上海地区正常人群与孕早期及中期妊娠人群的维生素D水平分布情况。以此探讨建立上海地区孕早期和中期参考值范围,为后续开展维生素D水平与妊娠结局关系的研究奠定基础,并为补充维生素D指导方案提供依据。

资料和方法

研究对象本文采用回顾性横断面调查的方法。研究对象来自于2015年3月至2017年7月在复旦大学附属妇产科医院黄浦及杨浦两个院区(分别在上海的西南和东北部)自愿建卡产检的孕妇。这些孕妇来自上海市两个院区周边及邻近区县,包括外省市来沪居住人员。检测孕期最小5周,最大28周,共有20 657人入组。其中孕早期5 599人,孕中期15 058人;黄浦和杨浦区孕检人数分别为6 360人和14 297人。入组孕妇17～45岁,平均年龄(29.1±3.0)岁。

25(OH)D检测均于来院初诊产检建卡时抽取化验,尚未开始医源性干预,同一对象仅取建卡时第一次检测结果,孕期第二次检测资料不纳入研究。建卡时间为上午9点前空腹采血。研究还抽取了同期在我院体检超声确定未妊娠并因体检上午空腹采血检测了维生素D的女性共245人,作为非妊娠妇女与妊娠期妇女维生素D状况进行对照。所有研究对象均签署知情同意书。

检测方法采集所有研究对象空腹静脉全血约5 mL,2 040×g离心10 min,收集血清。25(OH)D采用化学发光法检测,试剂盒购自美国雅培公司提供,严格按照仪器和试剂盒说明书进行操作。应用化学发光法检测95%的参考范围效率可靠[8]。仪器:雅培ARCHITECTi2000SR型全自动免疫分析仪。批内精密度及日间精密度<10%。检测条件室温25 ℃,相对湿度40%～50%。检测理论值与实测值斜率b值为1±0.05,相关系数R2≥0.95。

分组检测孕周:妊娠≤12周为早期妊娠,妊娠12～28周为中期妊娠。季节:春(3～5月)夏(6～8月)秋(9～11月)冬(12～2月)四季。年龄:分为<25岁、25～29岁和≥30岁3组。

维生素D营养状态评价标准国内尚无评价妊娠期维生素D水平的统一标准,参考非妊娠期女性维生素D营养状态诊断标准和2011年美国内分泌学会《维生素D缺乏治疗和预防临床指南》[9],分为4组描述25(OH)D营养状况分布:血清25(OH)D浓度<12 ng/mL为严重缺乏,[12～20)ng/mL为缺乏,[20～30)ng/mL为不足,≥30 ng/mL为正常。

结 果

25(OH)D结果形态分布检测对所有20 657例妊娠早、中期孕妇血清25(OH)D数据进行分析(图1),通过单样本K-S检验对数据进行正态性检验,数据基本呈正偏态分布(P<0.05)。

图1 25-羟维生素D结果形态分布
Fig 1 The morphological distribution of 25(OH)D

妊娠早中期与正常对照组妇女血清25(OH)D水平及分布比较正常对照组与妊娠早中期孕妇平均年龄没有显著差异(30.0岁vs.31.7岁,P>0.05)。妊娠早、中期孕妇与正常对照组25(OH)D检测值差异有统计学意义[(18.3±6.0)ng/mL或(19.3±7.0)ng/mLvs.(22.7±9.2)ng/mL,P<0.01]。正常对照组与孕早中期维生素D营养状态分布也存在显著差异(P<0.05)。正常非妊娠人群25(OH)D严重缺乏占4.9%,缺乏占33.1%,不足占46.5%,正常占15.5%;孕早中期25(OH)D严重缺乏和缺乏分别占14.1%和45.9%,不足占33.4%,正常的仅占6.6%。

妊娠早期及中期妇女血清25(OH)D水平及参考范围妊娠早期组血清25(OH)D水平明显低于妊娠中期组[(18.3±6.0)ng/mLvs.(19.3±7.0)ng/mL],差异有统计学意义(P<0.01)。25(OH)D医学参考区间按 P2.5～P97.5计算,妊娠早期25(OH)D的95%CI为8.9～31.2 ng/mL,妊娠中期25(OH)D的95%CI为8.8～35.0 ng/mL(表1)。

表1 正常非妊娠人群及妊娠早、中期25(OH)D参考范围Tab 1 Reference range of 25(OH)D for normal non-pregnant,early and middle pregnant women (ng/mL)

不同年龄妊娠妇女血清25(OH)D水平按年龄分层分析发现:不同年龄组间血清25(OH)D水平的差异有统计学意义(P<0.01)。分析年龄与25(OH)D水平的相关性,发现呈弱的正相关(r=0.077,P<0.01),且随年龄增加25(OH)D水平逐渐升高,但25(OH)D的2.5th仍徘徊在8.7～9.0 ng/mL,97.5th在31.9～34.9 ng/mL。

不同地区妊娠妇女血清25(OH)D水平黄浦与杨浦分属两个院区,黄浦区在西南部,杨浦院区在东北。黄浦院区妊娠妇女25(OH)D水平均值低于杨浦院区,差异有统计学意义[(18.4±6.3)ng/mLvs.(19.3±7.0)ng/mL,P<0.05],25(OH)D的2.5th均为8.8 ng/mL,而97.5th分别为32.3和34.9 ng/mL。

不同体重妊娠妇女血清25(OH)D水平我们在检测时获得4 072人的体重数据,测量体重与检测25(OH)D水平时间相差<1周,平均体重为56 kg。不同体重妊娠妇女的血清25(OH)D水平差异无统计学意义。

不同季节妊娠妇女血清25(OH)D水平25(OH)D的合成受季节日照影响,因此按检测时间所处的季节进行分层分析,四季分布差异有统计学意义(P<0.05)。从25(OH)D检测值看,春与冬和夏与秋之间的差异无统计学意义(P>0.05),而春冬和夏秋之间的差异有统计学意义(P<0.05)。春冬季25(OH)D的检测值2.5th是8.3和8.2 ng/mL,97.5th为32.3和31.4 ng/mL;夏秋25(OH)D的检测值2.5th是9.7和9.6 ng/mL,97.5th为35.8和36.4 ng/mL。

不同年龄、地区、体重及季节的妊娠早、中期妇女血清25(OH)D参考范围详见表2。

表2 年龄、地区、体重及季节对妊娠早中期妇女血清25(OH)D参考值范围影响Tab 2 Effect of age,area,weight and season on the reference range of serum 25(OH)D in early and middle pregnancy women (ng/mL)

aWe collected 4 072 cases’s weight data.Non-Parametric Mann-Whitney test was used for comparision between two groups,and Kruskal-Wallis test for comparison between multiple groups.

讨 论

维生素D具有广泛的生物学效应,可以调节多种靶基因的表达。它影响钙磷代谢途径,还调节免疫及各种组织细胞生长分化、凋亡,是维持细胞生长代谢和人体健康不可或缺的物质。对于妊娠期维生素D状态与围产期结局的关系尚无一致的观点,有认为其与妊娠期糖尿病、先兆子痫、早产有关[10-12],也有报道维生素D并不增加母儿并发症[5]。不良妊娠结局的关系存在争议,部分原因与使用非妊娠期维生素D缺乏的标准有关。目前对于妊娠期维生素D补充及最佳补充剂量也没有定论[13]。要确定妊娠期最佳血清浓度和指导补充,首先应确立以当地人口为基础的适用参考范围[5]。

妊娠期可能需要建立不同于非妊娠期的25(OH)D水平参考值范围。本文发现,非妊娠人群维生素D检测值从平均值到各百分位数据都与妊娠早中期存在显著差异,正常对照组缺乏率仅38%,而妊娠早中期缺乏率高达60%,既往认为这种差异与妊娠期需求量增大引起缺乏加重有关。本文通过对20 657例妊娠早、中期妇女的血清25(OH)D水平进行检测,发现妊娠早期25(OH)D的均值为(18.3±6.0)ng/mL,95%CI为8.9～31.2 ng/mL,妊娠中期25(OH)D的均值为(19.3±7.0)ng/mL,95% CI为8.8～35.0 ng/mL;李东平等[14]研究4 969例上海地区妊娠中期妇女血清25(OH)D的均值为14.7 ng/mL,95% CI为 6.36～28.12 ng/mL,也低于非妊娠人群,但未报道妊娠早期人群参考范围。陈方方等[4]报道10 400例妊娠早期25(OH)D 水平(44.66±15.36)nmol/L [(17.86±6.25)ng/mL],3 040例妊娠中期25(OH)D水平(46.40±17.05)nmol/L [(18.56 ±6.82)ng/mL],与本文结果相似,但仅就营养状况进行了分析,未提供参考范围。因此本研究认为妊娠期与非妊娠期25(OH)D血清水平是两个不同的时期。

维生素D水平受很多因素影响,包括生活方式、光照、测量维生素D浓度的方法、收入水平、维生素D的补充、个体的甲状旁腺素水平,甚至25(OH)D受体的基因变异[15-16]等。支持妊娠期与非妊娠期维生素D水平不同的理论依据是妊娠期甲状旁腺素的影响与非妊娠期不同[17],且文献显示25(OH)D浓度波动在10～150 nmol/L[18],个体差异极大。

不同国家、人种及经济发展状况不一的情况下维生素D水平差距极大。系统综述[5]表明,白色人种较黑色人种血清25(OH)D的水平高,而靠近赤道也要较远离赤道纬度维生素D水平高,夏季取样较冬季取样高。6项未区分种族的研究显示孕早期美国总体血清25(OH)D的平均值为71.5 nmol/L(28.6 ng/mL),95%CI为23.0～53.0 nmol/L(9.2～21.2 ng/mL),英国总体血清25(OH)D的平均值37.5 nmol/L(15.0 ng/mL),95%CI为64.0～79.9 nmol/L(25.6～31.96 ng/mL)[5]。本研究选取了我院黄浦、杨浦两个分院的研究结果,两个地区的25(OH)D平均值存在显著性差异,这种差异可能与两地区妇女的经济水平、保健意识差异有关。

影响维生素D的因素很多,本研究发现随年龄增长妊娠妇女25(OH)D水平有逐渐升高的趋势,这与其他研究结果相似[19];上海地区妊娠早中期妇女25(OH)D水平随着四季的不同而发生变化,维生素D 2.5th最高是夏季的9.7 ng/mL,最低是冬季的8.2 ng/mL,而97.5th最高是秋季的36.4 ng/mL,最低是冬季的31.4 ng/mL。夏秋季明显高于冬春季,这与夏秋季阳光相对充足,紫外线相对较强有关,与陈方方等[4]研究结论相同。不过本研究分析显示体重对维生素D水平没有影响。

维生素D水平的分布差异也很大,参照非妊娠期女性维生素D营养状态评估国际标准[12～20)ng/mL为缺乏,发现上海地区妊娠早中期女性25(OH)D缺乏率为60%,低于北京的96.8%(125例)[20],低于贵阳市妊娠中晚期妇女的66.7%(306例),也低于南京地区妊娠中晚期妇女的76.14%(660例);与其他研究者[2-4]报道上海地区妊娠早期和中期女性在[12～20)ng/mL区间64.4%(6 887例)和59.7%(1 817例)类似,这说明这种分布的不同与地域差异及光照情况有关。分布差异如此大,沿用非妊娠期维生素D缺乏的标准会造成研究结果差异显著。

制定适合上海地区的参考值范围,才能进一步设计随机对照研究分析不同人群补充维生素D对妊娠结局及围产儿产生的影响;根据与妊娠结局的相关性确定上海地区最佳维生素D补充的血清浓度;也有助于制定优化孕妇维生素D状况的策略。本研究为类似研究提供了基础。