妊娠糖尿病(GDM)患者糖代谢指标对妊娠结局的预测作用

马 玲 黄新梅 刘 军△ 陈灶萍 盛 励 李 悦 张 瑞 于志艳 查兵兵 吴跃跃 杨 敏 丁和远 张延荃 孙田歌

(1上海市闵行区吴泾医院妇产科 上海 200241; 2复旦大学附属上海市第五人民医院内分泌科 上海 200240)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常见并发症之一,可能导致孕产妇羊水过多、妊娠期高血压、大于胎龄儿(large for gestaional age,LGA)、小于胎龄儿、死胎、死产、新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症等各种严重并发症,因此早期诊断、早期治疗、严格达标尤为重要。研究显示空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)是预测LGA的最佳指标[1],而李明等[2]研究发现餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose,2HBG)是最重要的LGA风险预测因子。本研究分析了正常糖耐量(normal glucose tolerance,NGT)者、GDM患者和孕前糖尿病(pregestational diabetes mellitus,PGDM)患者的血压、血脂、血糖(FBG、1HBG和2HBG)、糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)等指标,旨在探讨GDM患者的各种糖代谢指标对妊娠结局的影响。

研究对象按照2014 年中国妇产科学会的诊断标准[3],入选2016年1月至2017年12月在上海市闵行区吴泾医院和复旦大学附属上海市第五人民医院分娩的妊娠妇女:妊娠NGT者1 092例,年龄(26.82±4.84)岁;GDM患者68例,年龄(28.38±5.16)岁;PDGM患者21例,年龄(31.53±3.85)岁。所有受试者均在24～28周行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。排除急性感染、药物性糖尿病、肝源性糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝肾功能不全、胰腺外分泌疾病、各种内分泌高功能肿瘤等引起高血糖的情况。LGA诊断标准:新生儿出生体重大于该胎龄正常体重第90百分位。

诊断标准NGT:FBG<5.1 mmol/L,1HBG<10.0 mmol/L及2HBG<8.5 mmol/L。GDM:既往无糖尿病病史,6.9 mmol/L≥FBG≥5.1 mmol/L或1HBG≥10.0 mmol/L或2HBG≥8.5 mmol/L。PGDM:既往有糖尿病病史,或无糖尿病病史但合并HbA1c≥6.5%或FBG≥7.0 mmol/L或2HBG≥11.1 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。诊断为GDM或PGDM的患者均就诊于产科内分泌联合门诊,并进行1周饮食运动指导,血糖不达标者启用胰岛素治疗,直至血糖达标。

检测和评价采用葡萄糖氧化酶法检测血浆血糖,采用酶法检测血脂谱,采用电化学免疫发光法(瑞士罗氏公司)检测胰岛素,采用G8糖化血红蛋白分析仪(日本东曹株式会社)检测HbA1c,采用日立7170S型全自动生化仪(日本日立公司)检测血糖和血脂。

胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=FBG×空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)/22.5;胰岛β细胞功能(HOMA-β)=20×FINS/(FBG-3.5);处置指数(desposition index,DI)=HOMA-β/HOMA-IR。

研究结果GDM和PGDM组的孕前体重指数(body mass index,BMI)、FBG、1HBG、2HBG、HbA1c和LnHOMAIR高于NGT组(P<0.05);PGDM组1HBG、HbA1c高于GDM组(P<0.05);GDM组DI低于NGT组(P<0.05)(表1)。经过1周的饮食和运动治疗,GDM患者中49例(72.06%)FBG<5.3 mmol/L,45例(66.17%)1HBG<7.8 mmol/L,52例(76.47%)2HBG<6.7 mmol/L;PGDM患者中11例(52.38%)FBG<5.3 mmol/L,5例(23.81%)1HBG<7.8 mmol/L,3例(14.29%)2HBG<6.7 mmol/L。胰岛素治疗GDM患者的胰岛素平均剂量:孕24周(51.7±22.1)U,孕28周(75.2±28.6)U;孕32周(114.5±61.5)U,孕36周(132.0±51.5)U;PGDM患者的胰岛素平均剂量:孕24周(76.7±47.7)U,孕28周(94.7±75.9)U,孕32周(129.5±84.1)U,孕36周(155.2±41.5)U。

表1 各组临床和实验室资料Tab 1 Clinical characteristics in different groups

vs.NGT group,(1)P<0.05;vs.GDM group,(2)P<0.05.

NGT、GDM和PGDM组 LGA分别是6.8%、13.8%和20.0%,3组间比较LGA比例逐渐增加(P<0.05)。而产后出血量、胎儿畸形、新生儿畸形、先兆流产、死产、早产、侧切、急产、宫内发育滞缓和足月小样儿发生率等差异均无统计学意义。

Spearman相关分析显示,新生儿体重与孕前BMI(r=0.183,P<0.001)、FBG(r=0.070,P=0.019)、1HBG(r=0.183,P<0.001)、2HBG(r=0.125,P<0.001)、三酰甘油(triglyceride,TG)(r=0.112,P=0.001)、LnHOMA-IR(r=0.102,P=0.033)呈正相关;与高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)(r=-0.147,P<0.001)呈负相关。以新生儿体重为因变量,FBG、1HBG、2HBG、孕前BMI、总胆固醇(total cholesterol,TC)、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和LnHOMA-IR为自变量,多元逐步回归分析显示(表2),FBG和孕前BMI是新生儿体重的独立危险因素(P<0.05),回归方程:新生儿体重(g)=FBG×152.11+孕前BMI×25.58+2 215.72。

表2 影响新生儿体重的危险因素Tab 2 Risk factors of neonatal weight

β:Regression coefficient.

讨论本研究结果显示:(1)随着糖代谢紊乱加重,LGA发生率逐渐增加,FBG及孕前BMI是影响LGA的独立危险因素;(2)70%～80%GDM患者通过饮食控制和运动,空腹和餐后血糖均能达标;PGDM患者经过饮食和运动,约50% FBG患者可以达标,但仅有14%～24%餐后血糖可以达标。

苏艺[4]研究发现,随着OGTT中异常项数目增加,GDM孕妇先兆子痫、胎膜早破、羊水污染、产后出血、剖宫产、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿黄疸、新生儿窒息、新生儿肺炎等发生率逐渐增加。方莉等[5]研究发现,GDM妊高征、羊水过多、胎膜早破、产后出血患者的早产率及剖宫产率与正常组比较,差异无统计学意义。我们的研究发现,LGA比例逐渐增加,而其他并发症并无明显增加,与方莉等[5]的研究结果相一致。文献报道,GDM孕妇LGA发生率为15%～45%,是NGT孕妇的3倍左右[6]。GDM孕妇的高血糖通过胎盘输送给胎儿,刺激胎儿胰腺分泌胰岛素,导致胎儿高胰岛素血症,胰岛素具有促进脂肪和蛋白质合成的作用,进而引起胎儿体重过度生长[6],导致臂丛神经损伤和肩难产的风险升高[7]。

LGA的发生可能与GDM 患者FBG、餐后血糖、肥胖、孕期体重增加过快、高血脂和吸烟等有关。Kosus等[8]研究发现,巨大儿最重要的风险因子是OGTT后2 h及3 h血糖,而不是FBG。研究发现,随着FBG、1HBG、2HBG升高,LGA、新生儿C肽、新生儿低血糖发生率明显升高[9];而Black等[10]研究显示仅FBG升高与LGA风险升高有关;本研究显示新生儿体重与FBG独立相关。张淙越等[11]发现,GDM患者孕前BMI每增加1 kg/m2,发生LGA的风险为1.183倍。本研究也显示新生儿体重与孕前BMI独立相关在未校正混杂因素的情况下,本研究显示新生儿体重与孕前BMI、FBG、1HBG、2HBG、TG、LNHOMAIR呈正相关,提示糖脂代谢紊乱与LGA有一定关系,但相关系数仅为0.07～0.18,这可能与研究纳入的GDM和PGDM患者较少有关,而且这些糖代谢异常患者中大部分为GDM,均为轻度血糖异常,80%在饮食控制和运动治疗后血糖就能达标,因此导致相关系数较低。

妊娠期妇女随着孕周的增加,体内拮抗胰岛素的激素不断增加,对胰岛素的敏感性下降,为维持正常的糖代谢水平,需要更多的胰岛素分泌,其血糖代谢的特点是餐后或糖负荷刺激后血糖更容易升高,因此餐后血糖更难达标。本研究发现70%～80%的GDM患者通过生活方式干预,FBG和餐后血糖就能达标,这与文献报道一致[12];而PGDM患者通过生活方式干预,约50% FBG可以达标,但仅有14%～24%餐后血糖可以达标。因此,诊断PGDM的患者应该及时应用胰岛素治疗,以便使1HBG和2HBG尽快达标。

本研究为回顾性研究,存在一定的局限性。首先,糖代谢指标对妊娠结局的影响存在人群差异,本研究纳入人群为在2家医院就诊的患者,可能缺乏代表性;其次,本研究为观察性研究,GDM患者往往经过饮食控制及体重管理就能实现血糖达标,因此对妊娠结局的评估存在偏差(LGA发生率可能存在低估现象)。

随着二胎政策开放、肥胖患者增加及生活方式改变,女性妊娠年龄推迟,妊娠期糖代谢异常的患者呈现增长趋势。糖代谢异常的加重将进一步增加母婴相关不良结局,尤其是LGA发生率。FBG水平及孕前BMI是新生儿体重的独立危险因素。因此,孕前体重管理、孕后早期筛查糖代谢及尽早治疗对减少GDM并发症的发生至关重要。