心房颤动患者脑微出血的分布和相关危险因素分析

王俊俊 刘小利 胡晓锋

[摘要] 目的 了解心房颤动患者脑微出血（CMBs）的比例和分布，分析房颤脑微出血患者的相关危险因素。 方法 选取2015年1月～2017年6月在我院住院且行头颅磁敏感加权成像检查的132例房颤患者。对所有患者采集一般临床资料，并对CMBs的数量和分布进行分析;采用Logistic回归分析房颤患者的相关危险因素。 结果 本研究中38例房颤患者（28.9%）合并有CMBs，其中9例患者（23.7%）CMBs病灶数为1个，17例患者（44.7%）病灶数为2～4个，12例患者（31.6%）病灶数≥5个。房颤CMBs患者总病灶数为183个，其中102个病灶（55.7%）位于脑叶，57个病灶（31.2%）位于深部，24个病灶（13.1%）位于幕下。回归分析提示年龄（OR=1.102，P=0.001，95%CI 1.044～1.163）和抗凝治疗（OR=3.006，P=0.033，95%CI 1.091～8.281）是房颤患者CMBs的独立危险因素。 结论 房颤患者脑微出血病灶主要位于脑叶，对于年龄大且需要抗凝的房颤患者，建议行头颅磁敏感加权成像监测脑微出血。

[关键词] 心房颤动;脑微出血;危险因素;抗凝治疗

[中图分类号] R541.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）08-0084-04

[Abstract] Objective To understand the proportion and distribution of brain microbleeds（CMBs） in patients with atrial fibrillation， and to analyze the related risk factors of patients with atrial fibrillation. Methods A total of 132 patients with atrial fibrillation who were hospitalized in our hospital and underwent head-to-head magnetic sensitive weighted imaging examination from January 2015 to June 2017 were enrolled. General clinical data were collected from all patients， and the number and distribution of CMBs were analyzed. Logistic regression was used to analyze the risk factors associated with AF patients. Results In this study， 38 patients with atrial fibrillation（28.9%） had CMBs， 9 cases of whom（23.7%） had 1 CMBs， and 17 cases（44.7%） had 2-4 lesions， 12 patients（31.6%） had ≥5 lesions. The total number of lesions in patients with atrial fibrillation and CMBs was 183， of which 102 lesions（55.7%） were located in the brain lobe， 57 lesions（31.2%） were located deep， and 24 lesions（13.1%） were located under the curtain. Regression analysis suggested that age（OR=1.102， P=0.001， 95% CI 1.044-1.163）and anticoagulant therapy （OR=3.006， P=0.033， 95%CI 1.091-8.281） were independent risk factors for CMBs in patients with atrial fibrillation. Conclusion The brain microbleeds in patients with atrial fibrillation are mainly located in the cerebral lobe. For patients with atrial fibrillation who need anticoagulation， it is recommended to monitor brain mcrobleeds by magnetic sensitive imaging.

[Key words] Atrial fibrillation; Cerebral microbleeds; Risk factors; Anticoagulant therapy

心房顫动是我国中老年人群中一类常见的心律失常疾病[1]，房颤除了对心脏本身的结构和功能有影响之外，最大的危险性在于左心房血栓的形成和脱落导致脑栓塞的发生[2]。因此房颤是缺血性脑卒中的主要病因，国内外各类指南均将房颤患者抗凝预防脑卒中作为一级推荐[3，4]。但抗凝治疗易增加颅内出血的风险，如何识别、筛选颅内出血风险高的房颤患者是抗凝治疗的一个重点。随着神经影像技术的不断发展，研究发现脑微出血的数量及分布与颅内出血相关[5，6]。因此了解房颤患者脑微出血的情况对降低抗凝风险有重要作用。但目前国内对房颤患者脑微出血的相关研究很少，所以本研究主要对房颤患者的脑微出血数量、分布进行研究，同时对相关的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年6月在我院神经内科和心内科住院的132例房颤患者为研究对象，其中男59例（44.7%），平均年龄（77.6±10.0）岁。根据有无CMBs病灶分为CMBs房颤组和无CMBs房颤组。研究通过浙江医院伦理委员会批准。

入选标准：根据心电图或者Holter以P波消失，代之以小而不规则的振幅、形态均不一致的基线波动（f波），频率350～600次/min，包括阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。本研究确诊房颤需要具备以下条件之一：（1）入院后的心电图或Holter记录为房颤心律;（2）既往曾诊断为房颤，并有心电图或Holter记录保留，或已进行抗凝治疗。

排除标准：（1）未行头颅MRI检查;（2）已行射频消融术;（3）病例资料不完善。

1.2 方法

1.2.1 临床基线资料搜集  对符合条件的房颤患者进行一般临床资料及危险因素的搜集，包括年龄、性别、高血压病、2型糖尿病、吸烟、肾功能不全等。高血压病：根据世界卫生组织（WHO）确定的标准[7]，即收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）舒张压≥90 mmHg或已服用降压药物者。糖尿病：根据世界卫生组织（WHO）糖尿病诊断标准[8]，空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dL）或任意时刻血糖≥11.1 mmol/L，或者已服用降糖药物者。高脂血症：根据2007年中国成人血脂异常防治指南的标准[9]：以总胆固醇（TC）≥5.18 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤1.04 mmol/L、甘油三酯（TG）≥2.26 mmol/L為血脂异常（具有以上任何一项者），或已服用降脂药物者。

吸烟：指到确诊时为止患者一直吸烟（超过5年，10支/d以上）或已戒烟但未超过5年。

肾功能不全：指肾小球滤过率<60 mL/min×1.73 m2，或已行透析治疗。

1.2.2 检查标准 头颅MRI检查：采用飞利浦3.0T磁共振对患者进行T1、T2、FLAIR、DWI及磁敏感加权成像（SWI）检查。

脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）的定义[10]：磁敏感加权成像（SWI）上脑实质内（包括脑叶、脑深部及幕下）直径<10 mm的圆形或类圆形、边界清楚，周围无水肿的低信号影，除外钙化、铁质沉积等低信号影及海绵状血管瘤等血管影。由2位高年资神经影像学医师共同分析，将CMBs的分布区域划分为：脑叶（包括皮质及皮质下白质），深部（包括基底节、内囊、外囊及丘脑）和幕下（包括脑干和小脑），并对CMBs病灶进行计数。

脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）影像诊断标准：头颅MR-T2WI及T2-FLAIR图像显示双侧脑室周围和/或半卵圆中心区见斑点状、斑片状或弥漫性融合的高信号。LA分级标准采用半定量法，参考Fazekas等的方法[11]：脑室旁高信号评分：①0分：无病变;②1分：帽状或者铅笔样薄层病变;③2分：病变呈光滑的晕圈;④3分：不规则的脑室旁高信号，延伸到深部白质。深部白质高信号评分：①0分：无病变;②1分：点状病变;③2分：病变开始融合;④3分：病变大面积融合。以脑室旁加深部的评分≥2分为中重度白质疏松。由2名高年资医师采用双盲法对LA进行分级。

1.3 观察指标

CMBs房颤组与无CMB房颤组的比较，CMBs的数量与部位分布，房颤患者CMBs的危险因素分析。

1.4 统计学方法

采用 SPSS19.0统计软件进行数据处理。正态分布变量采用t检验，非正态分布变量采用Mann-Whitney检验，分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验。对危险因素首先予以单因素Logistic回归，对P<0.05的变量采用多因素Logistic回归检验相关的危险因素，并得出OR值和95%的置信区间，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床基线资料的比较

研究中132例房颤患者中38例（28.9%）合并有CMBs。CMBs房颤组患者年龄（83.3±7.2）岁显著高于无CMBs房颤组[（75.4±10.2）岁]（P<0.01）。CMBs房颤组患者高血压比例（84.2%）、既往卒中/TIA比例（39.5%）和抗凝治疗比例（34.2%）要显著高于无CMBs房颤组（P<0.05）。见表1。

2.2 CMBs数量与部位分布

CMBs房颤患者共有183个脑微出血病灶，其中102个病灶（55.7%）位于脑叶（包括皮质及皮质下白质），57个病灶（31.2%）位于深部（包括基底节、内囊、外囊及丘脑），24个病灶（13.1%）位于幕下（包括脑干和小脑）。根据脑微出血病灶数量，9例（23.7%）脑微出血病灶数为1个，17例（44.7%）病灶数为2～4个，12例（31.6%）病灶数≥5个。见图1。

2.3房颤患者CMBs的危险因素分析

对年龄、性别、高血压病、糖尿病等危险因素的单因素回归分析提示年龄、高血压病、既往卒中/TIA及抗凝治疗这些危险因素进行多因素回归分析，其中年龄（OR=1.102，P=0.001，95%CI 1.044～1.163）和抗凝治疗（OR=3.006，P=0.033，95%CI 1.091～8.281）与CMBs显著相关，是房颤患者CMBs的独立危险因素。见表2。

3 讨论

本研究中房颤患者合并有CMBs的比例占28.9%，与Saito T等[12]的研究和Song TJ等[13]的研究基本一致，但要高于之前Chatzikonstantinou A等[14]研究得出的6.8%的比例，这可能与该研究使用1.5T的磁共振，并且以T2*加权梯度回波序列直接检测CMBs有关。与普通人群5%的CMBs发生率相比[15]，房颤患者CMBs的比例明显增高。这可能与CMBs的发病机制有关，目前有研究认为血管内皮细胞功能受损和血脑屏障破坏是CMBs发生的重要机制[16]，房颤患者易反复发生卒中，进而可能损伤血管内皮细胞和血脑屏障，最终导致CMBs的形成，但这只是一个假说，明确的机制需更深入的研究进一步证实。

本研究中CMBs位于腦叶的占55.7%，说明房颤患者微出血主要分布于脑叶。目前研究认为多发的脑叶微出血是脑淀粉样变的一个影像表现[17]，而淀粉样变是脑叶出血的主要原因[18]，因此对于脑叶有多发微出血病灶的房颤患者，抗凝时更需要注意颅内出血的风险。另外，本研究中有约1/3的房颤患者脑微出血病灶数≥5个，Haji S等[19]研究发现若脑微出血数量多于5个其颅内出血风险明显升高。说明房颤患者中存在一部分易发生颅内出血的抗凝高风险患者，临床上如果能将这部分患者通过SWI等影像技术进行筛查可能会降低抗凝的出血风险。当然这一结论还需要一些前瞻性的研究进一步明确。

本研究对房颤患者相关危险因素的分析提示年龄和抗凝治疗是房颤脑微出血的独立危险因素。一项普通人群的横断面研究发现，40～50岁的人群中CMBs发生率为6.5%，而80岁以上的CMBs发生率则上升到了35.7%[15]。年龄不仅是普通人群发生CMBs的危险因素，同时也是房颤患者发生CMBs的一个重要的危险因素。另外，本研究发现抗凝治疗与房颤患者的CMBs显著相关。一项Meta分析提示在使用华法令抗凝的患者中脑微出血的发生率要高于未抗凝的患者[20]。因此通过本研究认为对于年龄大同时需要抗凝的房颤患者，CMBs的监测可能是必要的。

本研究还是存在一定的局限性。首先，本研究的样本量较小，对回归分析的统计稳定性有一定影响。其次，本研究为单中心的临床研究，且研究对象为住院患者，可能对结果有一定偏倚。因此今后需要扩大样本量，更好的了解脑微出血在房颤患者中的分布及明确相关的危险因素。

综上，心房颤动患者CMBs病灶主要位于脑叶，年龄和抗凝治疗是房颤患者CMBs的独立危险因素。对于年龄大且需要抗凝的房颤患者，建议行头颅磁敏感加权成像监测CMBs。

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