手辅助腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的临床应用

韩卓兴，陈春雷，林 晖，林俊琼，王凡冰 （广东医科大学附属第二医院普外一区，广东湛江 524000）

目前肝内胆管结石的治疗尚存在许多问题，对肝内胆管结石进行手术治疗被认为是治疗效果良好的方法，尤其是肝部分切除治疗肝内胆管结石，是一种非常重要的治疗方法。手辅助腹腔镜外科技术是20世纪90年代中期发展起来的一种新型微创手术方式[1-2]。我院将2016年9月1日至2018年1月31日收治的符合肝内胆管结石诊断、有手术指征并接受手辅助腹腔镜左肝外叶切除术治疗的患者作为研究对象，了解手辅助腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石的安全性、可行性及有效性。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

纳入标准：(1)均通过上腹部CT、MRI等检查确诊为左肝内胆管结石合并胆总管结石，伴胆总管扩张；(2) 肝功能Child-Pugh分级为A、B级；(3)所有手术均由课题组主任医师主刀进行；(4) 年龄18～80岁；(5) 美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：(1) 胆道炎症较重或合并其他外科疾病需行限期或急诊手术处理者；(2) 存在严重的肝门部胆管狭窄，伴有严重的肝硬化、门静脉高压症等；(3) 胆管恶性病变可能或术后组织病理学证实恶变；(4) 肝功能Child-Pugh分级为C级。

将2016年9月1日至2018年1月31日入住，经严格术前检查及风险评估后，有手术指征、患者知情并同意手术并符合上述纳入及排除标准的40例左肝内胆管结石患者，采取前瞻性非随机对比试验，根据患者及家属知情并选择手术方式的意愿将患者分为实验组和对照组，其中施行手辅助腹腔镜左肝外叶切除术的为实验组，施行传统开腹左肝外叶切除术为对照组。

实验组21例，男12例，女9例，年龄为(48.2±7.6) 岁，身体质量指数(BMI)为(20.1±2.2) kg/m2；ASA评分：1分16例，2分5例。对照组19例，男11例，女8例，年龄为(47.2±7.6) 岁，BMI为(20.5±2.0)kg/m2；ASA评分：1分16例，2分3例。两组患者的性别、年龄、BMI、ASA评分等资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均为气管插管全麻，由同一组医师完成手术。实验组：右上腹取一横切口(6～7 cm)作为手辅助入路，放入一“蓝碟”扩张套，固定，左手经其伸入腹腔进行辅助操作；另经脐部及左中上腹各置入一10 mm穿刺器，作为观察孔及操作孔。建立气腹，腔镜探查后，先切除胆囊，切开胆总管取石，分离、切除左肝外叶。经肝创面胆管及胆总管联合取石满意后，处理肝创面，统一术中胆镜检查取石，放置T管。经文氏孔及肝创面放置引流管，缝合切口，术毕。对照组：作右侧肋下斜切口，开腹切除胆囊，切除左肝外叶，经肝创面胆管及胆总管联合取石方式同实验组，联合术中胆道镜检查取石，放置T管。腹腔留置引流管引流，充分止血后缝合切口，术毕。术后患者全部返普通病房(未转ICU)，常规静脉镇痛泵镇痛，视患者实际情况加用非甾体类止痛药，常规抗炎、护肝对症治疗，未常规使用止血药物治疗，术后出血患者除外。术后5 d复查上腹CT了解残石情况。记录并比较两组患者的手术时间、术中失血量、镇痛药应用及并发症发生情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 24.0对数据进行统计学分析。对于连续性变量，首先使用正态检验，数据经检验后若呈正态分布的，两组间比较使用独立样本t检验；数据若呈非正态分布的，两组间比较采用非参数秩和检验。对于分类变量，若期望频数均≥5，使用Pearson χ2检验；若1≤期望频数＜5，使用连续校正χ2检验；若期望频数＜1，使用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利出院。两组手术时间、切口长度差异有统计学意义(P＜0.01)，实验组的手术时间长于对照组，切口长度短于对照组。详见表1。

表1 两组术中观察指标的比较 (±s)

表1 两组术中观察指标的比较 (±s)

与对照组比较：aP＜0.01

组别实验组对照组n 手术时间/min 切口长度/cm 21 19 164.0±12.0 142.0±13.1 a术中失血量/mL 180.7±5.1 177.4±5.4 6.5±0.6 10.4±0.9 a

实验组和对照组的术后镇痛药使用时间、术后住院时间差异有统计学意义(P＜0.01)，实验组术后镇痛药使用时间及住院时间均短于对照组(P＜0.01)，详见表2。实验组与对照组的术后并发症(切口感染、术后出血、术后胆漏和结石残留)发生率差异均无统计学意义(P＞0.05)，详见表3。

3 讨论

传统的肝内胆管结石治疗方法中，通常采用开腹手术进行相应的治疗，但近年来随着医疗设备的逐渐完善以及医疗水平的不断提高，这种手术创口大、术后疼痛明显、恢复时间长的治疗措施逐渐被抛弃。而内镜微创手术技术具备创伤面积少、术中出血少以及术后恢复快等优点[3]，开始成为临床治疗的主要手段。于是利用腹腔镜等内镜微创手术成为治疗肝内胆管结石的主流。肝部分切除治疗肝内胆管结石的治疗原则依然遵循黄志强院士提出的“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”。肝切除治疗肝内胆管结石具有如下优点：(1)符合胆石症的治疗原则；(2)配合术中、术后胆镜取石结石取净率明显提高；(3)切除了病变的肝脏；(4)中止、避免肝内胆管发生恶变。自Gagner等[4]于1992年开展世界上首例LH以来，手术适应证及切除范围不断扩大，但对于缺乏经验的中心特别是基层医院，全腹腔镜肝叶切除术仍是一项难度很大、风险极高的手术。而HALS使外科医生恢复了手的触觉，充分提高手眼配合的协调性，便于触诊病变的脏器、分离组织，更方便快捷、稳定地显露术野，有效快速控制出血，克服全腹腔镜手术的众多技术难题，对复杂手术的包容性更强。保留微创手术的优势，同时也明显降低了腹腔镜手术的难度，尤其在一些复杂、病变较深的手术更显优势。手辅助腹腔镜左肝外叶切除术就是其代表之一，因此众多医学领域的专家学者围绕此术式展开了相应的研究，对手辅助腹腔镜技术在左肝外叶切除术中的临床疗效、安全性及可行性进行分析[5-7]，并总结手辅助腹腔镜相关手术经验[8-9]。

表2 两组术后镇痛药使用及住院时间的比较 (±s)

表2 两组术后镇痛药使用及住院时间的比较 (±s)

组别实验组对照组n 镇痛药使用时间/d 术后住院时间/d 21 19 3.5±0.7 4.6±0.8 a 8.2±0.8 11.0±1.5 a

与对照组比较：aP＜0.01

表3 两组术后并发症发生情况的比较 例(%)

本文结果也显示，实验组的切口长度、术后镇痛药使用时间及住院时间均短于对照组(P＜0.01)，提示手辅助腹腔镜比传统开腹手术的腹部切口小，术后镇痛药需求低，患者术后恢复更快。手辅助腹腔镜左肝外叶切除术弥补了全腹腔镜手术中触觉缺失的不足，术者对脏器、组织触觉的恢复，极大地帮助术者确定肝内胆管结石的位置、大小、范围和未考虑到的病变，在微创操作下同时做到视觉与触觉的结合，对手术过程流畅度以及手术安全性都有非常大的提高。

但手辅助腹腔镜左肝外叶切除术也存在不足之处，术者置于腹腔的辅助手有占位效应，会影响手术视野，长时间的腔内操作会引起辅助手的疲倦，甚至麻木不适。我们的处理办法主要如下：调整辅助手的姿势，使得器械可以通过手指间进行操作；适时放松“蓝碟”装置，缓解术者辅助手疲劳；以固定、熟练的团队配合操作，以弥补此术式的不足。

总之，手辅助腹腔镜左肝外叶切除术在治疗肝内胆管结石是安全可行的，治疗效果满意，值得在基层医院及腹腔镜技术经验不足的医院推广应用。