ADL评估联合临床护理路径在减轻经皮椎体成形术后疼痛的应用

褚雪玲，刘少群，何婉珠，麦惠诚，蔡瑶芳，黄奕璇 （广东医科大学附属第三医院(佛山市顺德区龙江医院)骨科，广东佛山 528318）

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)引起的残疾和死亡风险严重影响患者的身心健康和生活质量。经皮椎体成形术(PVP)是目前开展较成熟的OVCF微创治疗手段，但老年人身体恢复能力差、术后疼痛容易引起心情焦虑等因素影响病情恢复[1]。临床护理路径(CNP)可根据OVCF患者入院时间进行制定护理日程表，减少护理缺陷，节约医疗资源，达到最佳治疗效果。本研究观察《日常基本生活活动能力量表》(ADL)评估和CNP干预手段对术后患者自理能力、疼痛感觉和病程恢复的影响，旨为OVCF患者PVP的临床护理提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2018年1-10月行PVP治疗的OVCF患者，纳入标准：能配合评估，无严重器官功能障碍。排除标准：椎体压缩达80%以上；骨碎片进入脊髓；凝血障碍；有严重器官功能障碍；合并严重心脑血管疾病、肿瘤不宜腰椎微创手术；不能配合评估。入选50例患者随机分为对照组和观察组，每组25例。对照组男12例，女13例，平均年龄(62.2±10.5) 岁，发病时间为(10.5±2.7) d。观察组男14例，女11例，平均年龄(64.0±10.6)岁，发病时间为(7.2±2.0) d。两组患者的性别、平均年龄及发病时间的差异均无统计学意义。两组患者均签署《知情同意书》，患者和家属都能够积极配合治疗和评估，未发生因患者不配合而退出治疗，也未发生医患、医护纠纷事件。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 对照组行ADL评估+常规护理，观察组行ADL评估+CNP。CNP：入院时了解每一位患者病史、药物史和过敏史，使其正确认知病情、病程发展、检查、治疗、护理、预期疗效、不良反应等，并要求其配合治疗和护理开展；评估双下肢肌力、十趾活动和大小便功能。根据评估结果指导病人了解药物不良反应、转移注意力缓解疼痛、建立正确排便方式、轴线翻身和踝泵运动等。采用《视觉模拟疼痛评估量表》(Visual Analogue Scale/Score，VAS)评估患者疼痛特点、位置及对活动的影响。采用《日常基本生活活动能力量表》(ADL) 评估生活自理能力，满分100分，＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～＜40分为生活需要很大帮助；40～60分为生活需要帮助；＞60分为生活基本自理。手术前评估患者手术相关知识和心理健康，指导腰围佩戴、术后功能锻炼、正确翻身和生活护理等，给予患者心理安慰，消除紧张情绪[2-3]。手术当天及术后持续进行VAS评估，指导患者采取药物和非药物方法缓解疼痛、超前镇痛保证夜间睡眠，正确翻身；监测患者生命体征变化、麻木刺痛等过敏感觉和感觉迟钝、伤口引流量、下肢血栓，进行营养神经药物干预和监测，指导踝泵运动和股四头肌锻炼。术后1～2 d监测血红蛋白、白细胞和体温变化，观察伤口感染和恢复情况，注意保持伤口清洁，每2 h改变体位一次，指导合理饮食饮水，进食粗纤维食物，餐后半小时环形按摩腹部，制定定时排便计划。术后3～4 d进行ADL评估，根据恢复情况指导患者做力所能及的事情，自行吃饭穿衣、进行直腿抬高运动、佩戴腰围下床活动、在医生指导下进行5点式或3点式腰背肌功能锻炼。出院前给予患者和家属人体力学知识及出院康复知识指导[4]，提醒使用坚硬床垫、座椅，避免趴睡和同一姿势久坐，制定出院功能锻炼计划，避免跌倒等再次伤害[5]。

1.2.2 观察指标 对比两组患者手术时间、住院时间，术前及术后1 d VAS评分，术前及术后3 d的ADL评分。

1.3 统计学处理

选用SPSS 22.0软件分析数据，采用t检验与卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、住院时间

观察组的平均手术时间为(60.0±2.1) min，短于对照组的(90.0±3.1) min；平均住院时间为(3.2±2.0) d，亦短于对照组的(6.5±2.7) d，两组比较差异均有统计学意义(均P＜0.01)。

2.2 VAS、ADL评分

两组术前VAS、ADL差异均无统计学意义(均P＞0.05)。术后观察组的VAS和ADL评分均低于同期的对照组(P＜0.01)，详见表1。

表1 两组患者VAS、ADL评分 (±s，n=25)

表1 两组患者VAS、ADL评分 (±s，n=25)

与对照组比较：aP＜0.01

组别 VAS评分 ADL评分对照组观察组术前6.04±1.02 6.08±0.95术后1 d 5.28±0.74术后3 d 36.32±5.44 3.92±0.86a入院时14.96±2.91 15.40±2.8651.08±6.16a

3 讨论

OVCF临床表现复杂多变，尽早开展对症ADL评估非常必要。随着我国社会经济的发展，老龄化正逐渐加剧，骨质疏松症成为一个严重困扰老年人的社会问题，由于骨量减少、脆性增加和强度降低，极易发生骨折，OVGF为最常见的骨质疏松性骨折。ADL评估量表客观具体，分类明确细致，采用询问和评分相结合，在诊断和护理中简单易行。临床上，ADL评估结果可有效弥补医生和护理人员人为主观判断的偏差，其结合和医学影像学检查结果，能更针对性的诊断、制定治疗方案和护理措施。在本研究中，我们及早开展ADL评估和疼痛指数评分，尽快根据患者病情制定针对性治疗和护理，并向患者家属耐心细致的讲解病情、疾病发展和护理要点，尽量争取患者和家属的配合，治疗1天后患者的疼痛指数和等级即有明显好转。由于患者和家属都得到专业的护理康复指导，他们在术后积极配合护理人员的工作，能够主动正确运动和训练，康复效率大幅提高，住院时间显著缩短。

OVGF患者骨愈合缓慢，外科治疗后极易复发，致残率较高，患者愈后生活质量差。该病常见治疗方法有保守治疗、外科手术治疗和微创手术治疗。保守治疗有一定效果，但无法纠正椎体损伤。老年人体质衰退，机体恢复能力差，骨愈合过程缓慢，加之骨质疏松固定困难，且外科手术创伤较大，临床疗效随年龄增大而降低。早期行微创手术是OVGF的最佳治疗方法，PVP是目前开展较成熟的微创治疗方案。研究表明，椎体骨皮质破损是引起PVP治疗骨水泥渗漏的高危因素，在术后当天的临床护理中需特别注意[1,5-6]。CNP是以患者为中心，为患者实施整体护理，让护理人员、患者和患者家属也参与到临床工作中，并对临床患者施行入院到出院以及出院后的系统、动态、连续而有针对性的健康教育，把临床治疗、护理工作和康复治疗进一步延伸到出院后的日常生活中。因此，制定以住院时间为轴线的CNP，具体表格化每天的临床护理任务，对及早发现骨水泥渗漏等并发症有显著作用。

这种方式一方面通过详细规范和标准化的布置和记录，减少护理人员的遗漏，提高工作精准度；便于及时发现并纠正异常，提高护理工作效率和预见性。CNP模式中，护理工作不再是被动配合临床工作，而是临床工作的有效配合，并把康复治疗理念贯穿其中，加强医院不同部门的协作。

其次，CNP模式还多元化地将患者引入治疗和护理中。通过护理人员与患者和家属的有效沟通，可让患者掌握治疗注意事项、并发症的预防和康复锻炼的方法，补充患者和家属的知识缺陷，使其主动参与到治疗和护理工作中，成为护理的补充，从多方面最大限度地促进患者康复[5-6]。同时，CNP模式和出院后的延续护理都有利于护理人员及时发现并有效缓解患者和家属的焦虑心情，缩小病患及家属与医护人员的信息不对称，对于减少护患矛盾也大有益处[7]。本研究中，观察组患者ADL评估得分40分以上，康复治疗的效益较对照组也更大，愈后生活质量有极大提高。

本研究中，CNP观察组患者的疼痛评估、自理能力都有显著改善，最终缩短住院时间，改善患者愈后，减轻患者负担，表明ADL评价+CNP是一种值得推广的护理模式。