单纯后路经椎间孔或椎弓根入路治疗胸腰椎结核的疗效分析

邓立明，王建波，史建刚，孙璟川，黄 凯* ， 邓 烨 （. 广东省佛山市禅城中心医院脊柱外科，广东佛山 58000；. 第二军医大学长征医院脊柱外科，上海 00003）

近20年来，随着人口流动增加、耐药菌株的出现及HIV感染患者的增多，全球结核发病率明显升高，带来了沉重的经济负担和严重的社会问题[1]。脊柱结核在骨关节结核中最为常见，约占50%，且以胸腰段结核多见[2]，常导致脊柱结构的破坏、脊髓神经压迫甚至截瘫，严重影响患者生存质量。脊柱结核的治疗分为药物治疗和手术治疗，手术治疗可有效清除病灶、解除脊髓神经压迫、纠正后凸畸形、维持脊柱平衡、恢复稳定、缓解疼痛[3]，但手术方式尚存在较大争议。脊柱结核主要累及脊柱的前中柱，前侧入路对于病灶的显露更为直接，早期以前路或侧前路手术为主，但重建脊柱稳定性、纠正后凸功能较差[4]，并发症多[5-6]；随后出现的前后联合内固定手术，既可清除病灶，又有效恢复脊柱生理曲度、重建稳定性，成为胸腰椎结核的经典术式[7-8]，然而其创伤大、手术时间长、术中需变换体位、较多的术后并发症也逐渐引起人们的关注。单纯后路经椎间孔或椎弓根入路可简化手术操作、降低手术创伤、有效清除病灶，逐渐得到大家的认可[9-11]。笔者通过对47例胸腰椎结核患者进行回顾性分析，旨在分析单纯后路经椎间孔或椎弓根病灶清除、植骨融合、内固定术的适应症、临床疗效。

1 资料和方法

1.1 病例和分组

回顾分析自2010年1月至2016年12月我科采用手术治疗胸腰椎结核患者47例的临床资料，其中前路病灶清除、植骨融合、后路内固定组25例(前后联合组)，单纯后路经椎间孔或椎弓根病灶清除、植骨融合、内固定组22例(后路组)。前后联合组：男14例，女11例；年龄21～68岁，平均39.8岁；随访时间19～36个月，平均26.5个月；结核累及椎体T1～10 0例，T10～L2 16例，L2～S1 9例，12例存在脓肿；美国脊柱损伤协会(ASIA)的神经功能分级B级1 例，C级3例，D级9例，E级12例；术前局部后凸角(Cobb角)为0～41°。后路组：男13例，女9例；年龄19～72岁，平均41.5岁；随访时间20～33个月，平均25.2个月；结核累及椎体T1～10 1例，T10～L2 13例，L2～S1 8例，9例存在脓肿； ASIA分级B级1例，C级1例，D级7例，E级13例；术前 Cobb 角为 0～39°。两组患者年龄、性别、病变节段、神经功能及后凸Cobb角等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前常规拍摄胸片排除粟粒性肺结核，应用三联或四联抗结核(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇)化疗至少2周，监测肝肾功能，患者全身中毒症状(午后低热、盗汗等症状)明显改善，红细胞沉降率(ESR)下降至40 mm/h，纠正贫血及低蛋白血症，血红蛋白＞100 g/L即可行手术治疗。

前后联合组：全麻后患者俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，于病椎上、下1～2个节段置入双侧椎弓根螺钉，使用钉棒系统加压、撑开矫正脊柱后凸畸形，冲洗伤口留置引流管，关闭切口。改变患者体位，取病灶侧向上侧卧位，选择倒“八”字切口进入胸腹膜后间隙，于腹膜外显露病变椎体，清除椎旁脓肿、死骨及坏死组织，刮除病灶周围硬化骨，依次用双氧水、生理盐水、0.15%异烟肼溶液200 mL冲洗病灶，仔细止血，病灶内放置用600 mg利福平粉末浸泡的止血纱，自体髂骨植骨。腹膜外放置引流管，逐层缝合切口。后路组：全麻后患者取俯卧位，以病椎为中心作后正中切口，于病椎上、下1～2个节段置入双侧椎弓根螺钉。将病灶破坏严重的一侧作为减压侧，对侧安装预弯固定棒，临时固定以维持脊柱的稳定性。切除减压侧部分上、下关节突，适当牵拉神经根，显露病变椎间隙实施病灶清除。如椎体破坏严重伴椎旁脓肿、脊柱后凸明显，可切除减压侧椎弓根、横突，必要时切断一侧肋间神经，显露病灶，实现360°病灶清除，并从椎间隙向椎体前外侧清理椎旁脓肿，应用一根冲洗管彻底冲洗腰大肌脓肿，直至无脓液留出。对于双侧均有较大椎旁流注脓肿形成，可采用同样的方法处理对侧脓肿。按照上述方法冲洗病灶，将自体骨(关节突、横突及椎板)及同种异体骨颗粒混合后植入缺损病灶及椎间隙，根据病灶缺损大小选择椎间融合器或钛笼。安装固定棒，缓慢纠正后凸畸形。放置引流管，逐层缝合切口。以上两组手术具由同一组医生所完成。

术后预防应用头孢二代抗生素48～72 h，术后引流小于50 mL/d拔除引流管。两组患者术后均给予抗结核药物治疗12～18个月。每个月复查1次血常规、ESR、C-反应蛋白(CRP)、肝肾功能。每3个月进行1次影像学检查，主要为胸腰椎X线检查，必要时复查胸腰椎CT。

记录患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症；观察患者术前及术后1周、末次随访时ESR、视觉模拟评分法(VAS)评分、Cobb角、ASIA神经功能分级。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，同组治疗前后比较采用配对t检验；组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

后路组手术时间、术中出血量及住院时间均少于前后联合组(P＜0.01)，详见表1。前后联合组有2例切口感染，分泌物培养分别为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌感染，予以调整抗生素后切口愈合。前后联合组2例肋间神经疼痛，术后予以局部封闭治疗疼痛减轻；后路组出现3例肋间神经区域感觉减退，予以营养神经治疗有所恢复。典型病例见图1、2。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的比较(±s)

表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的比较(±s)

与前后联合组比较：aP＜0.01

组别前后联合组后路组n 25 22手术时间/min 329.2±60.3术中出血量/mL 1 064.2±150.6住院时间/d 17.5±2.3 230.1±50.7a 720.4±110.5a 14.2±1.8a

图1 典型病例1(男性，60岁， L2-3椎体结核)

图2 典型病例2(女性，67岁，L3-4椎体结核)

与手术前比较，两组患者术后及末次随访时ESR、VAS水平均明显降低(P＜0.01)；后路组的ESR及VAS评分均优于前后联合组(P＜0.01)；两组患者在末次随访时比较，ESR及VAS差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表2。

两组患者术后及末次随访Cobb角较术前均明显改善(P＜0.01)；后凸畸形矫正率后路组比前后联合组更明显，差异有统计学意义(P＜0.01)；末次随访丢失角度差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3。

表2 两组患者术前、术后及末次随访时ESR、VAS评分的比较 (±s)

表2 两组患者术前、术后及末次随访时ESR、VAS评分的比较 (±s)

与同组术前比较：a P＜0.01；同时点组间比较： bP＜0.01

组别 ESR/(mm/h) VAS n末次随访术后 末次随访 术后前后联合组后路组25 22术前39.8±7.4 41.2±8.6 28.4±8.3a 15.3±4.7a 3.1±1.1a 1.4±0.8a 21.6±5.4ab 14.8±4.5a术前7.3±1.4 7.0±1.52.0±0.9ab 1.3±0.7a

表3 两组患者Cobb角变化的比较 (±s)

表3 两组患者Cobb角变化的比较 (±s)

与同组术前比较：a P＜0.01；组间比较： bP＜0.01

组别前后联合组后路组n Cobb角/°术后 末次随访25 22术前27.3±10.5 26.8±11.9 7.3±2.0a 9.8±2.3a矫正率/%71.6±6.8 4.1±1.2a 6.1±1.7a 85.7±6.4b丢失角度/°2.1±0.9 1.9±0.7

与术前比较，末次随访两组伴有神经功能障碍的患者ASIA神经功能分级均有1～2级改善，见表4。

表4 两组患者末次随访时ASIA神经功能分级的变化 (例)

3 讨论

传统观点认为胸腰椎结核行单纯后路手术空间狭小，难以显露脊柱前、中柱，导致结核病灶清除不彻底，术后结核容易复发[8]。然而目前已有多项研究[4,12]采用单纯后路手术成功治疗胸腰椎结核，杨启远等[13]采用后路一期病灶清除结合内固定治疗多节段胸腰椎结核伴椎旁脓肿的患者，所有病例完全治愈，脊柱后凸角平均矫正率75%，无明显丢失，固定节段均骨性融合。本文通过切除减压侧部分关节突、椎弓根，为显露病变椎间隙及病灶提供了足够的手术空间，允许360°直视下硬膜外减压清除病灶，并从椎体椎间隙病灶向椎体前外侧清理椎旁脓肿，病灶植骨融合重建脊柱稳定，避免了前路手术的相关并发症，缩短了手术时间。对于椎旁脓肿或者超过多个椎体的流注脓肿，虽然无法直视下彻底清除脓肿，但从椎体椎间隙病灶向椎体前外侧相对彻底清理了病灶，并采用冲洗管压力冲洗腰大肌脓肿，减少了病灶残留，并在病灶局部放置抗结核药物，随访2年，后路组及前后联合组均无脊柱结核复发。任何术式彻底清除结核病灶都是相对的，在病灶周围存在广泛的炎性组织，无法做到完全无菌[14]，清除病灶只需达到药物能有效渗透即可，脊柱结核的治疗最终还是需要规律、足量、足疗程的抗结核药物治疗。本文中前后联合组均有2～3处手术切口，手术时间及术中出血量明显多于后路组，手术创伤较大，术后VAS评分及ESR明显高于单纯后路组。前后联合组发生1例三处手术切口金黄色葡萄球菌感染，1例前方切口大肠杆菌感染；后路组无一例切口感染。前后联合组多例切口感染可能与患者手术创伤较大、出血多、抵抗力较差有一定的关系。同时，该术式需要多次变换体位，增加了切口暴露的时间、细菌污染的风险。而后路组通过后路一个切口同时完成病灶清除、神经脊髓减压、椎间植骨重建及后凸矫形等操作，简化了手术操作，减低了手术创伤，是一种微创的手术方式[15]，大大降低了切口感染的风险。

本文发现单纯后路经椎间孔或椎弓根入路治疗胸腰椎结核具有以下特点：(1)手术创伤小，一期在同一个切口内经单侧椎间孔或椎弓根完成病灶清除、植骨融合、内固定及后凸矫形，仅切除一侧上下关节突及椎弓根，避免了前后联合手术中的多次变换体位、多个切口，手术时间短，出血少，降低了感染风险；同时也减少了前路手术引起的气胸、胸腹膜、膈肌及腹腔动脉损伤、肠梗阻[6]。后路组手术时间、术中出血量、住院时间、ESR、VAS均优于前后联合组，考虑与手术创伤小有关。(2)手术操作简单、安全，胸腰椎后路经椎间孔减压内固定手术是脊柱外科最常用的术式，常用于脊柱退行性疾病、脊柱骨折，后路手术入路没有重要脏器、血管，较安全，既可行后路内固定，又可行椎间隙或椎体前方病灶清除。(3)脊髓减压效果好，脊髓损伤风险低：后路先行椎间孔及部分椎板切除减压，增加脊髓后方避让空间，再行脊髓侧前方减压，做到360°直视下硬膜外减压清除病灶，大大降低脊髓损伤风险。(4)脊柱后凸畸形矫正效果好，尤其是对后凸畸形较大者可通过切除双侧关节突和椎板，甚至部分椎弓根，实现了2～3级截骨矫形，从后向前减压，可有效松解脊柱前中后三柱、重建脊柱稳定，更有利于矫正脊柱后凸畸形，而前后联合手术先行后路固定再行前路病灶清除，纠正畸形能力有限，在本文中后路组脊柱后凸畸形矫正率达85.7%，明显优于前后联合组的71.6%。(5)植骨接触面大，支撑力强，植骨融合率高，椎间隙或椎体病灶清除后骨缺损多不规则，先将自体骨及同种异体骨颗粒混合后植入缺损病灶及椎间隙，根据病灶缺损大小选择椎间融合器或钛笼，实现骨缺损区充分填充，使椎间融合器或钛笼与植骨床更加贴合，保证脊柱前中柱足够的支撑强度和植骨接触面。

虽然单纯后路经椎间孔或椎弓根入路治疗胸腰椎结核优势明显，但开展此类手术必须注意：(1)术前仔细阅片，选择病灶破坏严重或脓肿形成一侧作为减压侧，仅切除部分关节突、椎弓根即可行前方病灶清除，从而保留对侧关节突、椎板及棘突，最大限度保留后柱的稳定性，实现“微创病灶清除”。若双侧均有较大椎旁脓肿或出现双下肢根性症状，则需要切除双侧关节突进行病灶清除。(2)彻底清除病灶，对于椎旁脓肿或者超过多个椎体的流注脓肿，除了清除椎间隙椎体病灶外，还应清除椎体侧前方的纤维环，由内向外清除脓肿，并采用冲洗管压力冲洗腰大肌脓肿，减少病灶残留。(3)避免胸膜及硬脊膜破裂，防止结核杆菌扩散。脓肿病灶扩散至椎旁或椎管时，病灶周围组织粘连严重，解剖结构不清，胸膜及硬脊膜因炎症反应引起组织脆性增加，清除病灶时必须仔细分离，临近上述结构的脓壁切忌搔刮以追求病灶彻底清除，粘连严重的脓壁组织可适当保留，用大量0.15%异烟肼溶液反复冲洗，术后可自行吸收。(4)植入钛笼时尽量避免对硬脊膜的牵拉。该术式植骨空间相对狭窄，根据病灶选择合适大小的钛笼非常重要，对于胸椎严禁牵拉胸髓，可部分切除肋骨头增加操作空间，必要时可切断一侧肋间神经；对于腰椎可适当撑开椎间隙，硬脊膜和神经根可适当牵拉，保证后外侧足够的植入空间。

笔者认为单纯后路经椎间孔或椎弓根入路治疗胸腰椎结核的最佳适应证为：(1)结核病灶主要位于椎体中后缘、椎间隙、椎弓根，合并椎管内压迫及神经根性症状；(2)存在较大椎旁脓肿；(3)椎体破坏严重，导致脊柱后凸畸形；(4)结核病灶位于颈胸交界或腰骶段，前入路困难；(5)高龄、一般情况较差、不能耐受前路或后前联合入路的老年患者。该方法不适用于后凸畸形合并重度骨质疏松患者和结核治愈型伴脊柱后凸畸形严重、需要前方松解的患者。

本文结果表明，单纯后路治疗胸腰椎结核，可以有效缓解脊神经压迫，纠正畸形，重建脊柱的稳定，具有手术时间短、出血少、创伤小等优点，是一种安全、有效的手术方式。但本文病例尚少，随访时间短，且是一项回顾性研究，有一定的局限性，仍然有进行病例更多、随访时间更长前瞻性研究的需要。