二次椎间孔成形术治疗腰椎管狭窄症的疗效观察

雷 宇 ，潘 磊 ， 薛厚军 （. 广东医科大学，广东湛江 5403；. 广东省佛山市三水区人民医院，院，广东佛山 5800）

经皮椎间孔镜技术治疗单纯腰椎间盘突出症已取得显著临床效果，但对于腰椎管狭窄症，由于患者可能同时存在椎间盘突出、黄韧带增生肥厚、单侧或双侧的侧隐窝狭窄等情况，经皮椎间孔镜在腰椎管狭窄症的治疗上并未广泛开展。早在1996年，Kambin等[1]首次报道了应用椎间孔镜成功治疗腰椎侧隐窝狭窄。最近Li等[2]报道了应用椎间孔镜经椎间孔入路对85例腰椎侧隐窝狭窄合并有或无椎间盘突出的病人行椎间孔扩大成型，同时对椎间盘进行减压。目前，后外侧入路椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症主要问题围绕在如何对上关节突腹侧、硬膜囊背侧及腹侧减压等。本文就2016年3月至2017年6月我院应用椎间孔镜行二次椎间孔成形术治疗腰椎管狭窄症24例患者的临床资料作一回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

采用椎间孔镜下二次椎间孔成形术治疗腰椎管狭窄症24例，病例纳入标准为：(1)影像学证实的侧隐窝或者神经根管狭窄和(或)椎间孔狭窄，伴有或不伴椎间盘突出；(2)有明确的神经根性症状(下肢放射痛、麻木、肌力减退)，并与影像学检查结果一致；(3)保守治疗无效，如理疗及选择性神经根阻滞等，保守治疗时间至少6周。排除标准：有腰椎退变性滑脱或不稳、先天性椎管狭窄、骨折、肿瘤、感染等病史者，孕妇，精神疾病患者。24例患者的年龄50～86岁，平均61.3岁；病程6个月～3 a，平均13.0个月；均为单一节段，其中L3/L4 3例，L4/L5 16例，L5/S1 5例。

1.2 手术方法

采用Joimax椎间孔镜系统。患者取俯卧位，避免腹部受压。麻药配置：利多卡因10 mL+罗哌卡因10 mL+生理盐水20 mL。手术入路取后外侧入路，以L4/5为例，后正中线旁开10 cm，髂嵴水平向头端1 cm处为穿刺点。采用二次椎间孔成形术，第一次椎间孔成形为神经根通道狭窄部位的全程减压(如图1A)，第二次椎间孔成形为盘黄间隙背侧减压(如图2A)。C臂下用长导针穿刺边穿刺边注入麻药，导针到达关节突部位时停止进针。插入0.8 mm细导丝，退出穿刺针。穿刺点作约1 cm皮肤切口，沿导丝用扩张器逐级扩大软组织，再逐级使用骨钻扩大椎间孔。取出骨钻置入工作套管，置入椎间孔镜。镜下采用磨钻、骨凿及镜下剪刀对增生内聚的上关节突内侧腹侧减压，切除椎体后缘增生的骨赘、钙化的后纵韧带及椎间盘，扩大狭窄的侧隐窝，对神经根背侧和腹侧进行全面的减压松解。最后用双极射频对破裂的纤维环消融皱缩成形。旋转工作套筒检查视野内无出血、残余碎片等，确认无异常后退出内镜及工作套管。按白一冰等[3]的标准(可见硬膜囊自主搏动，神经根表面血运明显改善，神经根复位，手术结束时患者自觉疼痛、酸胀和麻木等症状减轻)判断神经根减压是否成功。

1.3 术后处理

术后患者静卧，1 d后佩戴腰围下地行走，3 d后开始腰背肌和直腿抬高锻炼，观察1周无特殊情况出院。

1.4 观察指标及疗效评定

记录手术时间、出血量、住院时间，术前、术后即刻以及术后1、6、12个月的视觉模拟评分(visual analogue scales，VAS)和Oswestry功能障碍指数评分(ODI)的改善情况。根据ODI评分系统[4]，改善率=(术前ODI分值-末次随访ODI分值)/术前ODI分值×100%。ODI评分的改善评定标准，优良率=改善率≥50%的患者数/总患者数×100%，有效率=改善率≥25%的患者数/总患者数×100%。

1.5 统计学处理

应用SPSS22.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s) 表示，采用配对t检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

手术时间65～95 min，平均(74.6±9.3)min；出血量5～10 mL；住院时间5～8 d，平均6.0 d。24例患者术后均未出现并发症。术后24例均获得随访，随访时间12～24个月，平均15.8个月。术后各时间点VAS及ODI评分均较术前降低(详见表1)，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.01)。根据ODI评分的改善率和改善评定标准，优20例(83.3%)，良4例(16.7%)，差0例。优良率83.3%，有效率100.0%。

图1 二次椎间孔成形术前角度设计

图2 二次椎间孔成形典型病例

表1 24例患者不同随访时间VAS、ODI结果(±s，n=24)

表1 24例患者不同随访时间VAS、ODI结果(±s，n=24)

与术前比较：aP＜0.01

时间点术前术后即刻术后 1 个月术后 6 个月术后 12 个月VAS 7.33±0.81 ODI/%43.67±4.07 2.75±0.73a 23.75±5.60a 2.00±0.41a 19.92±5.88a 1.50±0.51a 14.91±6.13a 1.25±0.44a 13.33±5.06a

3 讨论

3.1 椎间孔二次成形目的

椎间孔成形是经皮椎间孔入路内镜手术的关键步骤，目前常用的是Hoogland等[5-7]提出的TESSYS技术，理想的定位为上关节突轻微偏头端的位置，该技术需长时间的临床经验积累才能穿刺到理想位置。最近有学者提出ZESSYS技术，研发出“doublecannulas”的双通道系统，通过小通道用克氏针固定管道，大通道置入环锯行椎间孔成形，同时可围绕克氏针旋转管道致目标位置，更有效地行椎间孔扩大成形[8]。无论应用何种方法扩大狭窄的椎间孔，均应保证减压的有效性。本文通过术前设计两次椎间孔成形的穿刺角度，测量穿刺方向与相关水平线的角度(如图1A、2B)，第一是为了减少术中的穿刺和透视次数；第二是为了解决一次椎间孔成形无法解决来自盘黄间隙，椎板下缘的压迫，如椎体后缘的骨赘、钙化的后纵韧带、突出或游离钙化的椎间盘等。

3.2 病例选择及责任椎间隙的判断

腰椎管狭窄症患者临床症状与影像学表现往往不相符，影像学表现严重的患者却可能无明显的临床症状。临床上大多数腰椎管狭窄症以L4/5或L5/S1间隙多见。相对于既往的融合手术治疗，近年来逐渐强调有限化、微创化手术治疗，通过术前确定责任椎间隙，只对引起症状的“责任节段”进行减压。影像学多节段的椎管狭窄、临床查体神经定位模糊的病例，可尝试腰椎神经根阻滞以明确责任间隙。本文所选取24例患者中，21例为单一节段狭窄患者，神经定位体征与影响学表现基本相符；另3例为多节段狭窄患者，通过术前腰椎神经根阻滞术来确定责任间隙。岳兵等[9]曾报道30例多节段侧隐窝狭窄的患者应用椎间孔镜手术治疗，随访12个月，均取得良好的临床效果。但笔者对于多节段腰椎管狭窄患者，仍倾向于传统的后路融合手术，对于椎间孔镜下的多节段减压或对侧侧隐窝的减压，受限于对技术的理解及掌握，并未很好应用开展。

3.3 术后腰椎节段失稳

周跃等[10]认为腰椎单侧小关节突切除范围不超过1/2时，对腰椎的稳定性无显著影响。赵凡等[11]认为双侧椎间关节切除范围达到1/3时，即可能引起退变腰椎节段的稳定性丢失。因而只要保证术中切除的椎小关节小于1/2即可避免因手术致腰椎失稳，本组患者术后随访并未出现腰椎失稳情况。

3.4 术后感觉异常

手术病例均在局麻下完成，有效地降低了术中损伤神经的可能。与传统全麻后路减压融合手术及硬外麻下椎板间椎间孔镜下减压手术比较，患者可清晰地反馈术中下肢的疼痛麻木情况，大大降低了对神经根的损伤刺激。术后下肢感觉异常可能为术中管道挤压出口神经根，或行神经根通道减压、松解神经根时过多地骚扰神经引起。Knight等[12]报道，19%的患者因过多刺激神经根引起术后患者下肢出现短暂性的类似“烧灼感”感觉。Ahn等[13]报道，6.1%的患者因术中应用高速磨钻行椎间孔成形术后出现一过性的下肢感觉异常。大部分出现术后感觉异常的患者通过应用激素减轻神经根水肿及康复理疗在1周后均可得到有效缓解。本组24例患者中，并未出现明显的术后感觉异常症状。

3.5 其他相关并发症

常见的并发症除术后感觉异常外，还有硬膜囊撕裂、足下垂、术后感染等，通过规范的手术操作基本较少发生。

3.6 本技术不足之处

本技术目前只在单节段单侧下肢症状的腰椎管狭窄症患者中开展，主要解决单侧侧隐窝及单侧椎间孔狭窄问题。对于中央型或双侧侧隐窝狭窄患者，通过一侧椎间孔入路很难达到对侧的侧隐窝或硬膜囊的背侧减压。同时，面对高髂嵴及粗大横突阻挡时，对于L5/S1节段椎管狭窄的减压，经椎间孔入路操作难度陡然增加。因此，面对上述这些情况，椎板间入路是一个很好的补充。Wagner等[14]报道，14例中央型合并侧隐窝狭窄的腰椎管狭窄症患者应用椎间孔镜经椎板间入路取得了良好的临床效果。

本技术在椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的基础上加以手术工具的改进逐步开展，尚处于研究的早期阶段，开展病例数相对较少，因此仍需更为充足的病例以及更系统的随访来评估本技术的远期效果。