不同ABO血型PCO/PCOS患者IVF助孕过程卵巢反应及临床结局分析

石青青，王玢，刘景瑜，孔娜，陆菲菲，周建军

(南京大学医学院附属鼓楼医院生殖中心，南京 210008)

在进行辅助生殖技术(ART)治疗的患者中，女性年龄、早卵泡期血清FSH水平、抑制素B、抗苗勒管激素(AMH)和基础窦卵泡计数(AFC)是临床实践中评估卵巢储备、预测卵巢刺激反应和体外受精(IVF)结局最常用的参数。除此之外多项研究表明肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1、胰岛素样生长因子和脑源性神经营养因子等也可影响IVF结局[1-2]。ABO血型是一个非常稳定的遗传标记，近年来部分研究开始探索ABO血型与不孕女性之间的关系，当前对于两者之间关系的研究主要集中在卵巢储备[3-5]、促排卵过程中卵巢反应[6-7]、卵巢过度刺激[8]、反复自然流产[9]等方面，但研究数量有限，可用的数据尚有争议，至今未达成共识。ABO血型与卵巢高反应的多囊卵巢综合征(PCOS)/PCO患者ART治疗结局的关系尚未见报道。本研究的目的是评估不同ABO血型的PCO/PCOS患者IVF助孕卵巢反应及妊娠结局的关系，以期更好地指导临床工作。

资料与方法

一、研究对象

收集2012年1月至2017年6月在我院生殖医学中心首次行IVF-ET助孕的3 918位PCO/PCOS患者(共3 918个周期)为研究对象，回顾性分析所有患者的临床资料及妊娠结局。纳入标准：(1)患者年龄<40岁，超声提示双侧卵巢窦卵泡数目均>12枚，呈多囊样；PCOS根据Rotterdam(鹿特丹)诊断标准[3]诊断；(2)使用的受精方法为IVF；(3)采用标准垂体长方案降调节。排除标准：(1)受精失败、胚胎发育停滞等无胚胎可用于移植者；(2)行卵胞浆内单精子注射(ICSI)者；(3)伴有其他合并症，如子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、粘膜下肌瘤等。

将纳入患者按照ABO血型不同分为O型、A型、B型、AB型4组，其中O型1 182例、A型1 235例、B型1 105例、AB型394例。

二、研究方法

1.IVF-ET：所有纳入患者均采用长方案降调节，即黄体中期给予醋酸曲谱瑞林(达必佳，辉凌，德国)进行垂体降调节，根据患者基础FSH水平、年龄、体重指数(BMI)以及降调节后卵泡发育情况等综合评估，适时皮下注射适量的重组人促卵泡激素(果纳芬，雪兰诺，瑞士)，起始剂量在112.5～300.0 U之间，并适时添加尿促性素(乐宝得，珠海丽珠医药)。当超声监测主导卵泡直径达到18 mm时，皮下注射艾泽(默克雪兰诺，德国)250 U或肌肉注射HCG 10 000 U(珠海丽珠医药)进行扳机[10]。34.5～36 h后经超声引导下穿刺取卵。将获取的卵冠丘颗粒复合物置于IVF 30培养基(VitroIife，瑞典)中培养4～5 h，按每卵母细胞5 000～15 000条精子的比例予以授精，4～6 h后剔除周围卵丘颗粒细胞，观察受精状况。将正常受精卵移至G1培养基(Vitrolife，瑞典)中培养3 d，按本中心胚胎评估标准，选择1～2枚优质胚胎进行移植，剩余优质胚胎进行玻璃化冷冻。卵巢过度刺激综合征(OHSS)高风险患者行全胚冷冻。

2.黄体支持：取卵结束后予黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺同，默克雪兰诺，英国；注册证号H20140552)阴道内置，1支/d，或肌肉注射黄体酮注射液(浙江仙琚制药，国药准字H33020828)40 mg，2次/d。同时给予地屈孕酮片(达芙通，雅培，荷兰；注册证号H20130110)口服，2次/d，2片/次，支持黄体功能，直到妊娠8～10周。

3.观察指标：收集所有患者的基本病历资料，包括年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础E2水平、Gn总用量、Gn天数、扳机日E2、获卵数、优质胚胎数、临床妊娠率、种植率、早发型OHSS发生率、迟发型OHSS发生率、早期流产率、健康婴儿出生率等。

评价标准：移植后14 d外周血检测血清β-HCG>5 U/L为HCG阳性；临床妊娠：移植5周后阴道超声检测见宫内孕囊及胎心。定期随访孕期情况及产科结局，直至分娩后1～2个月。OHSS按照发生时间不同分为两类：(1)早发型OHSS：取卵术后9 d内发生的OHSS；(2)迟发型OHSS：取卵术9 d及9 d以后发生的OHSS[11-12]。又依据2016年美国生殖医学协会提出的“中重度卵巢过度刺激综合征的预防和治疗的临床指南”标准[13]，分为不同程度：(1)中度：中度腹部症状(包括腹胀、纳差、轻度恶心及呕吐)；卵巢增大，超声证实存在腹水；实验室指标：红细胞压积>41%，白细胞>15×106/ml；(2)重度：有轻到中度的腹部症状；临床证实存在腹水；胸腔积液；呼吸困难；少尿或无尿；顽固性恶心和(或)呕吐；实验室指标：红细胞压积>55%，白细胞>25×106/ml，肌酐清除率<50 ml/min，肌酐>1.6 mg/dl，血钠<135 mmol/L，血钾>5 mmol/L，肝酶升高。

三、统计学分析

结 果

一、各组患者一般资料比较

4组患者的年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、基础E2水平比较均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、各组患者促排卵相关指标比较

4组患者间HCG扳机日E2水平、优质胚胎数、Gn天数、Gn总用量比较均无显著性差异(P>0.05)，A型血患者获取的成熟卵母细胞数显著高于其他3组(P<0.05)(表2)。

三、各组患者妊娠结局及并发症发生情况比较

4组患者的临床妊娠率、种植率、早期流产率、健康婴儿出生率、迟发型OHSS发生率比较均无显著性差异(P>0.05)。A型血患者早发型OHSS发生率显著高于其他3组(P<0.05)(表3)。

表1 各组患者一般资料比较(±s)

表2 各组患者促排卵相关指标比较(±s)

注：与其他3组比较，*P<0.05

表3 各组患者妊娠结局及并发症发生情况比较(%)

注：与其他3组比较，*P<0.05

讨 论

ABO血型在输血和器官移植领域的研究已经十分成熟，其基因位于9号染色体的长臂3区4带，有3种主要的等位基因形式：A、B和O。H抗原是ABO血型抗原的必需前体。ABO基因编码的糖苷转移酶，催化将核苷酸的核糖转移给H抗原，从而形成ABO血型抗原[14]。血型抗原不仅在红血球上表达，也在胃肠器官、皮肤表面、卵巢上皮和卵巢囊肿等表达。此外，ABO血型抗原还与多种疾病相关。流行病学研究报道了ABO血型的类型与癌症易感性相关，如胃癌患者中，A型血人群铜绿假单胞菌感染率明显高于其他血型，O型血人群幽门螺杆菌感染率明显高于其他血型，B型血人群沙门氏菌感染率明显高于其他血型[15]。ABO血型和血栓形成风险之间存在一定的关系，其病理生理学基础可能是由于较高浓度的血管性血友病因子(VWF)引起，但确切的机制还有待探索[16]。一些研究已经报道了ABO血型和妇科疾病之间的关联，如子宫内膜异位症、卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌等[17-18]。在生殖领域，Behrman等[19]于1960年首次提出ABO血液不相容可能与不孕不育有关，从那时起，学者开始对ABO血型与卵巢储备、辅助生育之间的关系进行研究。Binder等[20]于2008年首次报道了A型血和OHSS之间可能的关联：A型血的患者由于生理状态下VWF和因子VⅢ偏高，在卵巢刺激过程中更可能发生OHSS。但也有学者研究认为尚未能观察到ABO血型和OHSS之间的类似关系[21]。Nejat等[22]提出O型血人群卵巢储备功能降低(DOR)的发生率低。而Mu等[23]则发现在接受IVF治疗的患者中，O型血患者更容易发生DOR，认为可能与A抗原相关的A转移酶在卵母细胞应激和损耗中发挥重要作用有关。Lin等[24]研究发现具有B抗原的中国患者发生DOR风险更高，考虑这主要与受体或卵巢的基因突变相关。但是，随后有研究报道ABO血型类型和卵巢储备或卵巢反应无相关性[25]。目前，有关ABO血型和IVF周期结局之间的研究数量有限，可用的数据存在争议，至今尚未达成共识。

本研究以卵巢高反应的PCO/PCOS不孕人群为研究对象，排除影响妊娠的合并症及男方不育因素等干扰因素，对2012年1月至2017年6月于本中心进行IVF助孕的3 918个周期进行回顾性分析，4组患者的一般资料、HCG日E2、优质胚胎数、Gn天数、Gn总用量、迟发型OHSS发生率、临床妊娠率、种植率、早期流产率、健康婴儿出生率等比较均无显著性差异(P>0.05)；仅A型血患者成熟卵母细胞数、早发型OHSS发生率较其他血型组显著增高(P<0.05)。

OHSS是控制性卵巢刺激过程中潜在的危及生命的并发症，由于血管内皮功能障碍，毛细血管通透性增加，导致液体进入组织间隙，引起腹水、胸水、甚至心包积液，血栓形成以及器官功能衰竭等。机体中多项细胞因子可影响血管通透性，包括血管内皮生长因子(VEGF)、内皮生长因子(EGF)、TNF-α、白细胞介素-2(IL-2)和IL-6等，其中VEGF似乎发挥最重要的作用。在OHSS患者的腹水和血清中均可观察到VEGF水平明显升高[26]。PCO合并高雄激素、极低的BMI以及在先前的刺激周期中发生过OHSS，被认为是独立的危险因素[20]。本次研究针对高OHSS风险的PCO/PCOS人群，进一步细分早发型OHSS与迟发型OHSS，发现迟发型的OHSS与血型无明显相关性，而A型血的患者早发型OHSS发生率明显增高。初步研究发现早发型OHSS被认为是HCG给药诱导排卵或早期黄体支持的直接后果。与此相反，早孕期HCG持续暴露被认为是迟发型OHSS的主要原因[27-28]。OHSS期间的病理生理变化可能与VWF增加有关，至少部分与此有关，甚至在卵巢刺激期间OHSS症状发作之前就可观察到升高的VWF浓度[29]。既往部分文献报道了A型血和OHSS之间可能的关联，A型血患者的VWF水平明显高于其他血型，在IVF助孕过程中超排药物及高HCG水平可能会进一步增加VWF水平，导致血管渗漏增加从而导致更高的OHSS发生率[30]。确切的机制还有待进一步探索。本次研究人群包括了新鲜周期移植以及全胚胎冷冻的患者，两者的OHSS发生率及机制是否有差别，还需要进一步研究和探索。

综上所述，OHSS被认为是ART最危险的并发症。建立风险因素可以帮助人们理解并发症的病理生理机制，并制定预防措施以减少其发生。A型血的PCO/PCOS患者其卵巢反应性可能较其他血型患者更高，获取卵母细胞数较多，更易发生早发型OHSS。提示临床上对于OHSS高风险的PCO/PCOS患者，可以结合血型作为一个参考指标来咨询患者OHSS发生风险及指导控制性卵巢刺激中的个体化激素剂量。