风险管理模式在泌尿内镜手术中的应用和体会

杨 云，廖冰野，李康肖，蓝佳慧

（广州中山大学附属第一医院手术室，广东 广州 510080）

护理风险指的是医院护理过程中患者可能出现的不安全事件[1]。近几年，微创外科发展迅速，泌尿外科手术中内镜和腔镜成为了当前治疗的主流，本院泌尿外科引进了当前先进新技术、新设备，对手术室护士的专业水平提出了更高的要求，对专科仪器设备的应用、清洗保养、消毒隔离等工作也提出了新的挑战。如何降低泌尿外科手术中的护理风险事件发生率是临床研究的重点内容。2018年3月-2018年10月，手术室在泌尿内镜手术中开展了风险管理，作为明显，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年3月-2018年4月，护理风险管理前对接受泌尿外科内镜手术患者58例作为研究对象；2018年5月-2018年7月，风险管理后对接受泌尿内镜手术87例进行研究。手术类型：经皮肾镜钬激光碎石手术 14例，输尿管软镜激光碎石 11例，输尿管硬镜激光碎石18 例，前列腺激光剜除5例，前列腺电切6例，输尿管镜检查 7例，膀胱镜检查+拔双J管3 例，经尿道尿道狭窄段切开4例，经尿道射精管口切开 5例，经尿道膀胱肿物激光切除10例，经尿道膀胱结石激光碎石5 例，年龄21-85岁，平均（57.15±2.65）岁。

1.2 方法

根据泌尿外科内镜手术的风险因素成立一支风险管理团队，该科室风险因素包括：管理因素、人员因素(医生、护士、患者)、环境因素等，小组成员有泌尿外科主任、护士长、泌尿片长、泌尿组长、供应室泌尿组长。职责为调查护理满意度及专科敏感指标，及时发现工作中存在的问题并持续质量改进，由厂家专业人员定期与外科医生培训学习新仪器、新设备的使用方法和注意事项，每周五早会由泌尿科教授、仪器设备的厂家专业老师、专科组长对泌尿护理组人员进行专科化培训，专科组长总结本专科手术医生习惯，制作泌尿内镜器械图，片长组织学习泌尿外科手术配合的风险因素，定期总结分析工作中存在的大小护理缺陷并制定相应的护理措施。

1.2.1 风险管理具体内容

1.2.1.1 管理因素

对医护人员的法律知识进行培训，提高其法律意识，并树立患者的安全为工作第一要务的服务医师，科室内要强化管理力度，制定完善的可持续质量改进制度。泌尿科主任、教授负责对年轻医生使用内镜的传帮带，并定期给他们培训和学习。所有泌尿专科器械和高值耗材集中放专科库房储存，由专科组长统一管理。泌尿片区由护长、泌尿专科片长全面质控泌尿外科手术，片长、组长、工程师、仪器班共同调配各房间所需的内镜和机器设备，巡回护士检查和落实仪器是否齐全、仪器功能是否完好，仪器器械性能保持理想状态是确保手术顺利开展的基础，每台机器都配有操作流程。所有的泌尿内镜器械图、各医生的手术习惯以及相关的专科资料订成册放在手术房间，方便轮训泌尿外科的同事学习。内镜的清洗、上油、包装、消毒也是很重要的，让专家对供应室护士进行系统的学习和培训，组长严格质控和把关，每一份泌尿内镜都有器械图谱、消毒方式、打包注意事项，供应室老师按照标准流程来对内镜进行清洗和打包，进行风险管理后错包和漏包大大减少。泌尿机器设备统一由工程师定期检测和保养。

1.2.1.2 人员因素

1.2.1.2.1 护士因素 手术室护士在患者手术中扮演的角色较多，为手术的参与者、配合者、执行者及监督者，对风险事件的预防、处理、规避及阻止中均有重要作用，所需要安排专业技能高、工作能力强、沟通能力好的护士任专科片长、组长，负责相关技能培训，如专科各种内镜手术的配合、各类手术体位的摆置方法和注意事项，各种泌尿内镜的用途、组件、使用方法和维护保养，各种激光机的使用流程和注意事项，每天由护长或片长全面质控护理配合质量，调配和安排各种内镜手术的器械和设备，每周五早上进行专科理论和操作培训，对复杂、疑难、新开展的手术进行护理查房，及时解决大家在工作中存在的难题，轮训人员在出科前由护长和片长进行考核，专科组长负责收集和整理各教授的手术习惯，使大家能更精准、更高效、更默契地配合医生。

1.2.1.2.2 医生因素 由于内镜手术没有洗手护士，有部分医生不太熟悉内镜的使用安装，使用方法、容易引起器械的损坏，泌尿外科主任安排厂家专业人员定期与医生培训，包括内镜的使用、安装和拆卸技巧、内镜使用注意事项，巡回护士在手术使用激光时，应提醒医生激光光纤在安全范围才能激发，以免误激发损坏镜子，医生不用激光时务必关掉激光发射按钮。实施泌尿内镜风险管理后，内镜的损坏大大降低。

1.2.1.2.3 患者因素 泌尿内镜手术体位有截石位、俯卧位、斜仰结石位，不同的内镜手术体位要求也不同，所以在保证患者舒适和安全的前体下尽量满足医生的要求，截石位注意两腿不要超过生理跨度，特别是老年患者，保证病人腘窝悬空不受压。摆体位时注意脚架螺丝一定要检查旋紧，以防脚架掉落造成病人骨折和肌肉神经损伤。经皮肾镜手术在摆好俯卧位之后应检查病人眼睛和耳朵有无受压，女性病人乳房有无受压，男性病人生殖器有无受压，双膝及脚踝勿受压，检查病人尿管有无受压、打折，手术开始时切记开放尿袋，以免膀胱过度膨胀导致破裂。泌尿内镜手术如前列腺电切或激光剜除、经皮肾镜手术需要大量冲洗液，病人容易出现低体温，所以此类手术需用加温的冲洗液，病人裸露的身体应用被子覆盖保暖并用加温保暖装置。手术中密切观察病人的生命体征，及时发现问题防止水中毒的发生

1.2.1.3 环境因素 重视手术室环镜的管理，严格控制参观人员，做好接台手术间的消毒和清洁整理，避免交叉感染。激光手术时应重视对眼睛的保护，手术间门口应挂激光标识提醒其他人员，手术医生应带防护眼镜。

1.3 观察指标

根据手术室持续质量改进标准对管理质量进行评分，总分值为0-100分，分值分布如下;(1)器械准备20分。器械准备齐全，器械性能良好，记为20分，一处未满足要求，扣2分。（2）巡回护士配合技能30分。巡回护士在工作中，能够顺联配合，且医生满意，记为30分；若配合欠熟练，根据具体情况酌情扣分。（3）仪器设备管理30分。相关设备管理积极落实得，记为30分，一项未落实扣2分。（4）消毒隔离质量20分。消毒与隔离工作均满足要求，记为20分，一处不符合要求扣2分。护长、片长每周开展2-3次检查与评价，实施前后随机发放80次（实施前后各40次）无记名问卷，调查手术医生满意度调查表，包括非常满意、基本满意、不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件处理数据，计数资料用x2检验，计量资料用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后护理质量比较(见表1)

表1 护理风险管理实施前后手术护理配合质量比较(分，±s)

表1 护理风险管理实施前后手术护理配合质量比较(分，±s)

消毒隔离质量实施前 58 84.66±3.01 82.01±3.05 86.6±2.25 92.05±2.18实施后 87 95.33±3.17 94.45±4.25 95.48±2.34 98.07±1.24 t 13.637 10.824 11.157 20.158 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001时间 例数 器械准备 巡回护士配合技能仪器设备管理

2.2 实施前后手术医生满意度比较（见表2）

表2 实施前后手术医生满意度比较例(%)

3 讨 论

3.1 管理贯穿在泌尿内镜手术的整个过程，预防是风险管理的关键，因此术前准备工作十分重要：（1）加强术前访视。术前对患者进行主动访视，掌握患者病情及心理状态变化情况，耐心为患者解答心中疑惑，给予健康指导工作，提高患者治疗配合性。了解病人全身皮肤情况并做好病人的皮肤评估。（2）严格执行手术室核查制度 麻醉开始时、手术开始前、病人离室前严格执行三方安全核查。确保手术病人正确、手术方式正确、手术部位正确。（3）泌尿手术多、仪器设备也多，所以手术前一天由仪器班老师安排好每台手术的仪器和设备，专科组长再次检查和核对并在泌尿组微信群公布，让巡回护士在手术前一天对自己所需的仪器设备心中有数，提高工作效率。（4）泌尿手术间设有教授手术习惯资料和泌尿内镜手术机器设备的定位摆放图，巡回护士根据教授习惯准备手术所需的物品，仪器设备定位放置好，这样能更高效、更精准、更有序地配和医生。（5）巡回护士手术前务必检查各机器设备的功能是否完好，发现问题及时请工程师解决，杜绝在手术开始时才发现问题影响手术顺利进行。（6）摆置各种体位时要保证病人安全和舒适，做好病人的皮肤评估，严格按照摆置体位的流程和标准，受压处用啫喱软垫保护，保持手术床单平整干爽，防止褥疮的发生。

3.2 术中积极主动配和医生，了解手术进展，及时补充手术所需物品。内镜手术用的冲洗液需加温后才能使用，防止病人低体温的发生。密切观察病人生命体征，及时发现问题防止水中毒的发生。经皮肾镜手术应在手术开始时打开尿袋并密切关注尿管引流是否通畅，防止膀胱过度膨胀引起膀胱破裂，如发现有异常及时汇报医生。激光手术时医务人员要重视眼睛的保护，手术医生应戴防护眼罩，巡回护士在医生使用激光时才开启激光按钮，不使用时激光机保持待机状态。如果出现意外实现导致工作中管线折断，激光可透过人眼屈光介质，在患者视网膜上聚集，导致视网膜的感光细胞凝固变性、坏死，患者丧失光感，可出现永久性失明，增加医疗纠纷发生率。

3.3 与泌尿专科主任保持良好的交流和沟通，及时反馈机器设备和内镜的使用情况，每个季度对内镜的损坏、维修及需解决的问题向专科主任汇报。

3.4 术后将患者安全护送至病房，并及时清洗、维护保养仪器，同时做好消毒灭菌工作。对病人标本进行安全留送。

4 小 结

加强泌尿内镜手术的风险管理，积极控制围术期风险因素，提高手术及护理工作安全性。根据本文研究结果得出，开展三位一体化的护理风险管理模式，手术室器械准备、巡回护士配合技能、仪器设备管理、消毒隔离质量评分均得到明显改善，手术医生满意度也得到明显提升，由此可见，在泌尿外科内镜手术中实施风险管理，是实现护理持续质量改进的重要手段。