FTS在三镜联合术治疗胆囊结石并胆总管结石围手术期的应用

胡晓丹

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 胆胰外科，湖北 武汉 430000）

胆囊结石合并胆总管结石是临床中较为常见的胆石症疾病之一[1]，伴随临床微创技术的不断发展，腹腔镜、胆道镜及胃镜等仪器已广泛应用于该类患者，其优势在于不仅能够获的良好病情改善效果，而且可有效免除传统开腹手术所带来不利因素[2]。多项临床研究均表示三镜联合手术具有创伤小、恢复快、治愈率高等优势[3]，但与其配套的护理措施仍为临床研究重点问题。而快速康复外科理念是以循证医学为基本导向，通过既往临床经验的合理总结来提出全面的优化护理措施，最终获得快速康复效果，对患者身心改善均具显著作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集本院2017年10月至2018年10月经三镜联合手术处理的胆囊结石例合并胆总管结石患者共计63例，所有患者术前均根据症状体征、相关检查检验综合确诊，具有手术指征，且自愿参加研究并签署知情同意书。平均年龄（44.2±7.3）岁，平均病程（7.8±1.4）个月，平均体质量（20.8±4.1）kg/m²；63例患者三镜联合手术均成功，手术时间80-120min,术后住院时间10-15天，55例术后3天通气，所以患者均于术后第1天下床活动。其中8例患者于术后5天通气。术后随访，所有患者均预后良好。

1.2 手术方式

术前为患者行心理护理。术中为患者摆放仰卧位，给与手术保温床保暖，充分暴露视野，有利于术者操作。建立气腹，在患者腹部置穿刺器，建立4个操作孔；解剖胆囊三角结扎切断胆囊管、胆囊动脉，剥离胆囊。取石网取石，检查胆总管下端及肝内胆管是否有残余结石，导丝插入十二指肠，钳夹导丝托至体外，完成鼻胆管植入；最后腔镜下缝合胆总管。

2 护 理

2.1 心理护理

手术前患者会产生焦虑和恐惧,增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发生。护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导；为病人讲解疾病知识,麻醉和手术的方法,介绍手术成功病例等,减轻病人的焦虑恐惧,以饱满姿态迎接手术；注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。

2.2 术前功能锻炼

术前进行器官功能锻炼，告知患者戒烟、戒酒, 指导患者掌握正确咳嗽咳痰方法（吹气球、爬楼梯，呼吸训练），加强心肺功能，指导患者床上排便排尿。

2.3 术前准备

术前不需备皮、胃管留置及灌肠等，指导患者术前1d夜间进流食、禁食易产气的食物，以防胃肠胀气，影响术野的显露及术后胃肠功能的恢复。术前2小时护士指导病人口服碳水化合物（400mL 12.5%GS），可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉。

2.4 术后护理

2.4.1 一般护理

体位：与麻醉师和手术室护士做好床边交接, 搬动病人时轻抬平放，注意保护头部及引流管和输液管道并给予半卧位。

饮食：术后肛门排气后可带鼻胆管流质饮食,5-7拔出鼻胆管后无不适可改低脂半流质饮食，此后逐渐过渡到低脂普食。

2.4.2管道护理

鼻胆管：目的及意义（支撑，引流减压，胆道造影）鼻胆管妥善固定于面颊部一侧, 病人进病房后鼻胆管即接负压，观察引流是否通畅，若无胆汁流出则应回报医生，瞩患者及其家属注意保护鼻胆管，避免牵扯，防止鼻胆管受压、扭曲、折叠、堵塞。

腹腔引流管：（有效引流）妥善固定,注明标识,避免扭曲受压,定期从引流管的近端向远端挤捏,保持引流管的通畅,避免牵拉过度，防止滑脱、逆流。

观察引流液的颜色、性质、量,做好记录,及时发现有无出血和胆瘘。如为血性液,新鲜活动性出血,回报医生,注意观察,每小时＜50mL,经对症治疗后减少或24h量＜300mL,则不需手术处理;如为淡红色血性液,多系炎性水肿渗出液,量逐渐减少无需处理;如为黄绿色胆汁样,常提示病人出现胆瘘,应及时与医生联系,进行相应处理。

表1 围术期护理配合措施

3 小 结

胆囊结石与胆总管结石均为临床高发的胆石症疾病，腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊结石的金标准已获得广泛临床认可，而对于合并有胆总管结石的患者处理方式不尽相同。传统治疗方式主要为开腹胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流，具有手术创伤大、患者恢复慢等缺点，而ERCP/EST联合LC的“两步法”处理胆囊结石合并胆总管结石虽创伤小术后恢复快，但有术后出血、感染等早期并发症，也有因永久性破坏十二指肠乳头肌产生远期并发症。而三镜联合术治疗方式已克服了以上两种方式的缺点，成为处理胆囊结石合并胆总管结石的金标准。但围术期护理配合措施也会直接影响术后恢复状况，进而本科室将快速康复理念逐渐应用于三镜联合术中，通过对护理实施效果进行总结，旨在有效提升手术患者的预后效果。

快速康复外科理念于本世纪初首次提出，主要依据既往临床经验的总结，将相关护理措施综合协同开展，并将全面缓解手术应激反应作为核心内容，在多项措施综合作用下最终促进患者术后康复速度。国外学者研究表示在外科手术过程中采用该种护理理念可有效改善病患围术期状况，对术后恢复情况也具有积极促进作用。本研究快速康复护理实施中主要顺从手术开展过程，分别在术前、术中与术后给予相应的改善措施：术前将传统备皮、胃管留置及灌肠处理等操作免除，而代以术前1d夜间进流食、术前2h予以葡萄糖口服，以缓解机体营养供给不足或留置管道侵害等情况所形成的手术风险问题；术中免除尿管留置，根据患者自身状况给予腹腔引流，并增加输液速度控制与保温处理措施，从而积极抑制继发性感染、免疫能力降低及严重心脏负荷等情况的发生；术后选用非阿片类止痛药物，迅速开展液体补充，持续进行保温操作，经症状消失后立即开展鼻胆管拔除并回复进食进水，同时鼓励早期下床活动，以刺激胃肠蠕动回复、减轻消化道负担、抑制机体免疫功能下降及缓解胰腺分泌异常为基本导向。本组患者经护理实施后期术后并发症情况得到良好控制效果，提示快速康复理念的应用后可最大程度降低并发症发生几率。从而证实快速康复理念对术后恢复速度与康复程度均具有显著作用。

综上所述，在三镜联合术治疗胆囊结石合并胆总管结石围术期采用快速康复理念可显著改善术后表现，抑制并发症发生率，具有良好应用效果，值得广泛推广应用。