美国肿瘤药物价值评价框架的启示

刘跃华 戴 纯 杜天天 邓 明

（1国家卫生健康委卫生发展研究中心 北京 100044；2美国西北大学工程技术与工程学院 埃文斯顿 IL60201；3清华大学医院管理研究院 深圳 518057；4首都医科大学卫生管理与教育学院 北京 100069）

2013年11月，国际癌症控制联盟重新修订了《世界抗癌宣言》，其中9项目标中有6项包含癌症治疗的可及性和有效性[1]。在肿瘤药物价格越来越高昂的情况下，这些目标的实现受到严重挑战。2014年全国恶性肿瘤估计新发病例数380.4万例，肿瘤发病率为278.07/10万，0-74岁累积发病率为21.58%[2]。据调查，2014年中国6种常见癌症（肺癌、乳腺癌、结直肠癌、食管癌、胃癌、肝癌）例均诊疗费用近6万元[3]。国家癌症中心在全国13个省的37家三级医院进行的调查发现，77.6%的家庭难以承受治疗癌症所带来的经济负担[4]。

1 目前采取降低抗癌药价措施

为了减轻癌症患者的医疗费用负担，提高药品的可及性和可负担性，我国对进口抗癌药实行零关税，实施以抗癌药为重点的重大疾病药品专项集中采购，在降税基础上进一步实现降价效应，满足群众用药需求。目前，我国开展的药品谈判仍然属于风险共担的阶段，基于药品的可支付性和可获得性开展谈判。欧美发达国家多以药品的效率（药品的治疗效果、药物治疗费用、药物经济学结果等）为基础开展谈判，以有效治疗为前提，将费用补偿与药品价值相关联，减少患者因为无效医疗而承担的费用支出[5]。

2 国内对肿瘤药品价值评价体系的认识和相关研究

国办2017年发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》明确了医药市场应更多聚集于“药品价值”，基于临床疗效的定价，将在其市场准入中发挥越来越重要的作用。

我国药品价值评价体系仍处于探索阶段，缺乏专门针对肿瘤药物的价值评价体系，主要停留在针对所有药品的价值评估指标体系的研究。国内有学者通过文献调查法、层次分析法等方法，从安全性、有效性、社会外部性3个准则构建了药品价值评估指标体系[6]。也有学者利用德尔菲法从创新性、有效性、安全性、经济性方面构建上市后药品价值评价指标体系[7]。

3 美国肿瘤药物价值评价框架

近年来，美国不断上涨的药品价格令医生和公众感到震惊，并导致政府加强了对价格的控制。为了应对药品费用上涨，一些非营利组织和医疗专业团体，包括美国临床肿瘤学会(ASCO)、临床与经济评论研究所(ICER)、纪念斯隆凯特琳癌症中心(MSKCC)以及美国国家综合癌症网络(NCCN)等都推进了一些评价药品价值的项目，代表了该领域的重要创新，也暴露出一些问题和实施方面的挑战。不同团体有不同的实施重点，ASCO、MSKCC和NCCN专注于肿瘤药物的价值评价，而ICER涵盖的范围更广泛。通过表1梳理可以看出，四个专业团体的评价框架都考虑了潜在价值因素，例如临床治疗疗效的数据质量、治疗效果、严重不良事件发生率，以及药品成本、附属效益等。

表1 肿瘤药物价值评价框架

MSKCC提供了一个在线互动的工具，允许用户调整各种维度的权重，如药物的功效和毒性，并根据自己的偏好推出一个“公平”的价格。ICER评估药物的价值，基于药品预算影响分析和质量调整生命年(QALY)的成本，然后增加了对诸如临床有效性、其他收益、不利因素，以及疾病严重程度和替代疗法等相关因素的考虑。NCCN提供了药品的各种信息，但对药品价值的综合评价留给使用者判断。

NCCN用1至5分来评价可负担性，但是没有解释评分的标准。ASCO框架将成本作为考虑因素之一，但并没有将成本与得分多少相关联。ICER调整药品的价格基准来满足符合成本效益阈值的要求，将预算约束引入价值评估，它限制每种药物的预算每年不能超过90400万美元。但降低药物价格以满足特定的预算标准，在实施过程中也存在一些潜在的不良后果，由于预算约束，实际效果相当于集中降低新药价格。过于严格的ICER预算标准可能会阻碍公司开发新型药物，不利于未来药品创新。

4 对我国的启示

以价值为基础评估药物和其他干预措施的项目框架是一个积极的进步。对药物价值收益进行评估，不仅有利于患者做出有价值的临床决策，而且可以使得真正有价值的公司获得收益，从而进一步鼓励创新。这些举措也能够使患者和医生在制定治疗方案时包含对成本的考虑[8]。

总的来说，美国以价值为基础的药品评价框架强调了药物的整体成本效益，是一种科学方法，为评价不同药物提供了标准。但仍要注意成本效益分析存在的缺陷，如忽视了一些药物的个性化特征和患者个人需求，在使用中需要基于实际情况考虑，诸如不良事件和辅助治疗等对患者的影响。在实践中，成本效益分析中没有充分考虑对预算的影响，因为它侧重于个人治疗，而不是更广泛的系统效应。

4.1 对建立肿瘤药品价值评估框架的启示

建立价值框架时应首先确定框架的价值导向，基于支付方的框架将不同于患者。患者有不同偏好，有些人愿意接受高风险、高疗效的治疗，而其他人可能更喜欢低风险、低疗效的治疗。由于患者的高度个性化和异质性，以患者为中心的框架设计目标应增加患者偏好之间的一致性。与此相反，基于支付方的框架不可能覆盖每个患者的特殊决策和价格不同的药物，因此以支付者为中心的框架应针对大部分患者或易于识别的患者群体。

建立价值框架应该尽可能利用证据。当前的价值框架很大程度上依赖于随机对照试验作为证据来源。除了 随机对照试验以外，还可以补充网络荟萃分析和观察性研究，以及真实世界的数据，包括患者报告的结果，特别是当后者包含在随机对照试验中没有充分代表的患者时。

进行成本效果分析时，成本应包括所有治疗费用。2014年中国6种常见癌症（肺癌、乳腺癌、结直肠癌、食管癌、胃癌、肝癌）例均诊疗费用中药品费用占比45%-53%，同时，治疗必需的支持性辅助用药约占药品费用的20%[3]。其他费用占比超过一半，如果未能将癌症护理费用纳入价值框架将会低估那些改善患者生活质量和降低相关医疗费用的治疗方法。

提高患者参与度。将患者观点纳入价值评估的生成将确保价值框架与药物最终使用者相关。此外，随着大数据的发展，患者能够根据与自己相似的既往病例来预测利与弊，从而实现患者对药物价值的动态评估[9]。药物评估体系透明度也将影响评估结果的可信度。

4.2 对抗癌药谈判和使用的启示

目前我国谈判工作考虑的主要因素还是临床需要，通过专家评审，企业协商谈判，降低药品价格。有学者建议在谈判过程中，制药企业和医疗机构需对药品的临床疗效进行说明，并做出药物经济学评价，明确说明该药品的治疗方案，并且在费用上是可控的[10]。在实践中，去年9月底，国家医保局通过谈判将17种抗癌药纳入国家医保目录，平均降价56.7%，最大降幅达71%，大部分进口药品谈判后的支付标准平均比周边国家或地区市场价格低36.1%，患者个人费用负担下降约85%。但肿瘤药物作为高值药品，必将大幅提高医院的药占比，可能会影响医院开具高价值药物处方的积极性，医生可能会要求患者到定点零售药店买药，增加患者不便。

对于肿瘤药物的使用，需要加强管理，建立患者筛选登记注册制度，规范临床路径，推动医疗机构临床检验检测结果互认，合理确定适用病症。有学者建议，使用靶向药物的患者必须进行靶点敏感性检测,由具备资质的检测中心出具的检测报告结果为阳性，且具备相应适用症的患者才能成为基金支付的对象[11]。同时，由于肿瘤的治疗需要根据患者情况确定个体化、有针对性的最佳治疗方案，对肿瘤药物的合理使用和规范使用，需要按照临床用药指南及药物经济学评价结果进行定期评价。■