基于故障树分析法的医保基金使用风险识别研究——以某市医保基金监管真实世界数据为例

刘 静 黄 镇 覃肖潇 耿 韬 陈英耀

（1复旦大学公共卫生学院国家卫健委卫生技术评估重点实验室 上海 200030；2海南医学院管理学院 海口 571199；3上海市医疗保险监督检查所 上海 200040）

1 引言

医疗保险基金的安全有效使用关系到医疗保险制度的正常运转和人民群众的切身利益。近年来，随着健康意识的增强，人口老龄化、高龄化程度日益严峻，医疗费用支出不断增长，医疗保险基金使用过程中浪费、骗取基金的违法违规行为屡屡发生，且呈现出多种形式和特征，医疗保险基金监管面临很大的挑战[1]。为加强医疗保险基金监管，国家医疗保障局发布《关于做好2019年医疗保险基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），要求坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全[2]。如何有效识别医疗保险基金使用风险，对于完善医疗保险基金管理监督和风险防范机制，保障基金使用安全，具有重要意义。

在医疗保障制度运行过程中发生的基金超支、骗保、不合理行为等因素导致的基金发生损失的可能性称之为医疗保险基金风险[3]。关于医疗保险基金使用风险，目前学术界尚无明确定义。课题组将本研究所探讨的医疗保险基金使用风险界定为是在定点医疗机构、定点零售药店以及参保人在使用医疗保险基金，进行医保结算过程中出现的，违反医疗保险政策法规、物价政策、卫生政策和临床诊疗规范，采用虚构保险事故以及其他方法，向医疗保险基金管理机构骗取医疗保险基金或医保待遇的行为。

本研究通过查阅某市医疗保险监督检查所违规档案、梳理2014—2016年上半年某市定点医疗机构常规检查违规数据库信息，运用故障树分析法，结合专家咨询、关键知情人访谈等研究方法，从基金使用环节和基金使用中的常见违规行为两个角度，建立医疗保险基金使用风险故障树，定性分析基金使用过程中的风险事件，进而建立基本风险指标库，为进一步寻找影响基金安全使用的风险因素、探讨精准监管策略奠定基础。

2 资料与方法

2.1 资源来源

资料主要来源于某市医疗保险监督检查所违规档案、2014—2016年上半年某市定点医疗机构常规检查违规数据库信息。

2.2 研究方法

通过查阅违规档案和违规数据库，用故障树分析法定性梳理某市医疗保险基金使用风险事件。故障树分析法（Fault Tree Analysis，简称FTA）是综合识别和度量风险的有力工具，以系统中某一事件，即顶事件作为分析起点，通过推理逐层逐级罗列事故原因，构成一种逻辑模型，既能找到引发事故的直接原因，又能揭示事故发生的潜在原因，并可进行定性、定量地分析和系统评价[4]。常常以画树状图来表述，以顶事件为树的根，并且由若干个枝杈组成，各个分支又会向下延伸。每个事件通过逻辑关系（与、或、非）相连，建立起将要研究的对象和促使对象发生的原因事件之间的逻辑关系链，从而形成树状结构，建立起模型，实现分析的目的。

图1 医疗保险基金使用风险故障树 （医疗保险基金使用环节角度）

图2 就医异常风险故障树 （P1为示例）

图3 医疗保险基金使用风险故障树 （医疗保险基金使用违规角度）

图4 违反物价政策风险故障树 （P3为示例）

3 结果

3.1 从医疗保险基金使用环节角度建立风险故障树

通过查阅某市医疗保险监督检查所违规档案、2014—2016年上半年某市定点医疗机构常规检查违规数据库信息，总结归纳顶事件包括就医异常、用药异常、诊疗项目及材料异常、检查化验异常、费用异常、支付范围和标准异常以及管理违规等7个方面（见图1），用P来表示。结合关键知情人访谈结果，确立了14个中间事件和60个最基本的风险事件。中间事件用A-G来分层表示，第一层中间事件分别用A1, A2, A3…表示，基本事件用“h”+“数字”表示。受篇幅限制，以P1顶事件的风险故障树图为例进行展示（见图2）。化简所有顶事件的风险故障树，还原基本事件见表1。

3.2 从医疗保险基金使用常见违规情况的角度建立风险故障树

通过查阅该市违规档案和违规数据库信息，总结归纳顶事件包括违反医保政策、违反物价政策、违反卫生政策及临床医学规范3方面，用P来表示 （见图3）。

结合关键知情人访谈结果，确立了10个中间事件和40个最基本的风险事件。中间事件用A-G来分层，基本事件用“h”+“数字”表示。受篇幅限制，仅以P3顶事件的风险故障树图为例进行展示 （见图4）。化简所有顶事件的风险故障树，基本事件见表2。

3.3 建立基本风险指标库

故障树的基本事件是最基本的或不能再向下分析的原因或风险事件，可以通过用指标的方式来监测。上述从医疗保险基金使用环节和医疗保险基金使用常见违规情况两个角度，对形成医疗保险基金使用风险的基本风险事件进一步剖析，初步形成82个基本风险指标 （风险点），建立风险基本指标库 （见表3）。

表1 医疗保险基金使用风险基本事件表 （医疗保险基金使用环节角度）

54 h54 单据重复数据55 h55 费用明细数据异常56 h56 分解收费并进行医保结算57 h57 超标准收费并进行医保结算58 h58 重复收费并进行医保结算59 h59 自定标准收费并进行医保结算60 h60 收费标准违反物价政策

表2 医疗保险基金使用风险基本事件表 （医疗保险基金使用常见违规角度）

4 讨论

4.1 研究提供了识别医疗保险基金使用风险的视角

风险管理是国际上公认的重要的医疗保险基金安全管理理念和手段，是制定医疗安全监管措施的依据[5]。本研究以医疗保险基金使用风险为切入点，以风险结果为导向，从医疗保险基金使用环节和常见违规风险两个视角，初步构建了医疗保险基金使用的风险指标库，为今后的监督检查工作提供了较完整的基础。医疗保险基金使用环节风险是对参保人就医流程的各个环节中存在的或可能存在的异常情形进行梳理；医疗保险基金常见违规风险是对医疗保险基金使用过程中常见的风险事件进行梳理；对两个角度梳理出的基本风险事件进行归纳，从而提炼出风险指标。医疗保险基金使用风险监管中，可据此视角进行风险监测和分析，从而为有效地识别、控制风险提供依据。

4.2 故障树分析呈现了医保基金使用风险存在的模式或环节

故障树分析由顶事件开始，通过寻找引发此事件的各种风险的组合和风险存在的可能方式，来揭示医疗保险基金使用风险的内部联系、顶事件与基本事件之间的因果关系以及医疗保险基金使用中的风险与环节的全貌图解[6]。本研究中采用故障树定性分析医疗保险基金使用风险，通过寻找基本风险事件、风险存在的环节或风险存在模式，有助于加深对医疗保险基金使用本身及其外在影响因素的深刻认识，查明医疗保险基金使用的风险因素，为风险评估和风险监管提供决策依据。

4.3 医疗保险基金使用风险指标的局限性

表3 医疗保险基金使用风险基本指标库

医疗保险基金使用风险因素错综复杂，有些基本风险事件是宏观风险因素所致，不能运用上述风险库中的某一指标来监测，只能在现实监管过程中，通过监管人员对环境、病历病史等进一步检查，逐渐分析筛查。另外，上述82个基本风险指标中，有些指标是独立作用，有些指标还与其它指标有交互影响。风险因素间的交互作用还需要通过大量的数据拟合才能得到进一步验证。

随着社会经济的发展，新技术的不断涌现，人口老龄化、高龄化趋势以及道德文化等因素，使得医疗保险基金风险识别成为一个持久的过程[7]。对于常见的不合规因素的识别可以通过上述几条策略实现；而对于不合理因素的识别将是一个更为艰巨的任务。因此，医疗保险基金使用风险指标也不是一成不变的，而是一个不断发展和不断探索的过程，风险指标库中哪些是关键、核心的指标，指标间的协同关系如何，还需要深入研究，需要运用大量医保运行现实数据来验证。

4.4 医疗保险基金使用风险发生概率统计是研究的方向

对于监管实践工作来说，本研究梳理的基本风险事件并不能穷尽真实世界的所有风险，也并不能通过这些基本风险事件的存在就认为一定导致风险事件的发生。因此，很有必要遴选一些敏感性较高的指标来进行筛查。本研究仅从定性的角度探讨了医疗保险基金使用的风险事件和风险监测指标，因暂时无法统计基本风险事件发生的概率，从而没有办法进行故障树分析的定量分析，这是本研究的缺陷。今后的研究可通过故障树定量分析，找出每一风险事件的主要风险因素，有针对性地制定医疗保险基金使用风险应对措施，为精准监管提供决策依据。

随着医药卫生体制改革不断深入、医保政策不断完善、监督检查水平逐步提高，新的风险事件必将会产生，风险指标会不断扩充，其应用规则也将会不断调整。合理地完善风险指标库和应用规则，将会为医疗保险基金监督检查工作以及监管策略的制定提供科学的依据，从而进一步推动医疗保险制度的建设。医疗保险基金使用风险识别不是一次性活动，而是一个持续改进的过程。随着医疗保险基金制度的成熟推进，基金使用风险识别必然朝连续化、动态化、制度化发展。■