智能化监管背景下的医疗费用审核工作研究——以北京市昌平区研究情况为例

王天婵

（北京市昌平区医疗保障局 昌平 102200）

当前，北京市医保门诊实时结算费用主要采取事后审核的方式。近年来，伴随“互联网+”技术不断发展，智能化监管水平不断提升，医疗保险医疗费用（下称医疗费用）审核和基金监管工作既面临新的机遇，也承担着新的挑战。本文以北京市昌平区医保审核工作数据为样本，对全区城镇职工基本医疗保险医疗费用审核工作现状及存在的问题进行分析研究，并结合智能化监管的新要求，为医疗费用审核监管工作的进一步完善提出合理化建议。

1 昌平区医疗费用审核工作现状

昌平区作为北京市的流动人口大区，承担着全区3万多家参保单位、近56万名参保人员医疗费用的审核结算和辖区内185家定点医疗机构的监督管理工作，具有就医人员多、定点医疗机构多、经办工作量大等特点。特别是2010年北京市实现基本医疗保险持卡就医实时结算以来，在方便参保人就医、报销的同时，极大地释放了群众就医需求，对医保基金的平衡造成较大压力。据统计，2014—2018年，辖区内定点医疗机构发生的医疗费用不断增高，医保基金支出呈线性增长趋势（见图1）。为应对“两增”态势，昌平区医保局进一步梳理完善各险种各类别医疗费用审核结算业务流程，坚持审核业务精准化，同时加强人员培训，不断提升审核结算质量，有效维护基金安全。2018年，共计审核结算城镇职工基本医疗保险近470万人次，医疗费用支出320667.79万元，医保基金支出 232643.02万元，结合专项检查、重点检查、调阅病历等多种审核形式，拒付不合理医疗费用112.83万元。

2 医疗费用审核过程中存在的问题

2.1 内控分析系统监控仅限于门诊异常费用

图1 2014—2018年度昌平区医疗费用支出总金额和医保基金支出总金额统计图

表1 2018年城镇职工基本医疗保险异常提示数和拒付数

北京市于2011年4月上线医保内控分析系统，该系统旨在从海量上传数据中提取开药超量、就医频次过高、金额较大的交易信息，再通过人工复核，进一步明确医院是否违规开药。系统设置五项医院监控指标，分别为单次开药超量、同院一天内重复开药、同院提前开药、单笔药品医保内超2000元、重点监控人群的费用。若医院存在超说明书或医保药品目录限制、单次或累计开药超量、不合理用药等行为，审核人员则按照相关规定对医院予以相应的拒付处理。除同院提前开药人工拒付率较高外，其他通过系统筛查出来的异常交易类型人工拒付率都不足3%（见表1），人力的投入产出率较低。且当前系统仅局限于筛查门诊药品数据指标的异常情况，对其他类收费项目和住院不合理费用等还缺乏提示功能。

2.2 对中草药类费用的管理难以有效进行

近年来，中草药类费用增速迅猛，管理较不规范。2014年到2018年，中草药费用以年均25.54%的幅度增长。2017年4月医改之后，三级医院的药品费用同比显著下降，患者开药主要集中在一级及以下医疗机构。2018年1月，昌平区所有定点医疗机构中草药费用同比增长69.19%，一级及以下定点医疗机构中草药费用同比增长129.34%（见表2）。经办人员在审核时发现，医疗机构存在开取黑芝麻、枸杞子、大枣、核桃仁、龙眼肉等药食同源内容的中医处方情况，很多饮片类药品均采取独立包装销售，使审核人员难以区分其确切服用方法。且中草药在医保目录系统中的编码都是统一的，因此对于中草药开药超量的筛查和管理难以有效进行。

表2 2018年1月昌平区医疗费用监控统计(单位：万元)

2.3 对诊疗项目和医用耗材的费用筛查缺乏有效监督

在诊疗项目和医用耗材方面，存在过度检查、过度治疗和使用昂贵材料的情况。在临床诊疗过程中，部分定点医疗机构对外院检查结果不认可，必须通过本院再次检查，或对类似疾病进行模式化的套用诊断、门诊病历信息和使用检查治疗。这些会导致检查治疗费用的不合理增长，造成医疗资源的浪费，加重患者和医保基金的负担。尤其是中医理疗项目治疗内容较复杂，内涵界定不准确，对疑似不合理的诊疗项目核实难度较大。医疗材料的增长幅度较大。2018年1月，材料费同比增长56.48%，三级医院材料费同比增长58.36%，二级医院同比增长7.15%，一级及以下医疗机构同比增长82.42%（见表2）。医保目录库对医用耗材的使用没有统一的标准和价格，因而在使用医疗材料时，在材料具有同样的作用下，医院更偏向于使用贵重耗材。对于医用耗材的管理和监督具有一定的难度。

2.4 部分费用的智能审核有待进一步细化和完善

北京市医疗保险信息系统与定点医疗机构实时结算上传数据对接，引入三大目录库，审核系统能对超药品目录限制、疑似转归死亡费用、单笔交易费用超2000元、需重点监控的人群等违规概率高的交易数据产生拦截，供人工进一步分析判断。

目前，对于超医保目录的部分药品，系统能够准确计算出违规金额并实时拒付。比如在审核城镇职工基本医疗费用时，费用中如果出现西甲硅油乳剂，该药品备注标有限六岁以下儿童使用，超过年龄系统会自动拒付。但是大部分药品还需要人工判断开药诊断与该药品的说明书及医保目录适应症是否相符。对于疑似死亡转归费用的审核，目前是由审核人员在医院申报的费用中筛查或是在系统中查询该模块，对于系统中的提示数据，需要先核实该患者是否确认死亡，如果确认死亡，医保经办要对死亡后家属代开药的费用进行追回。如果该患者死亡之后，除去特殊病结算和退费重结这两种情况，系统能自动生成死亡标识并拒付死亡之后的费用，可以节省很多人力。

2.5 手工报销费用缺乏智能化审核系统

2010年，北京市推行社保卡，实时结算方便了参保人，改变了医保经办审核模式，但因急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、补换卡等六种手工报销情况长期存在，导致医保手工报销费用审核始终是医保经办中的重要环节。手工报销具有占用经办人员多、审核耗时最长、初审错误率高等特点。以2018年为例，昌平区审核城镇职工手工单据14220笔，基金支付4087.22万元，投入审核人数占全体审核人员比例为18.75%，但手工报销基金支出仅占医保基金整体支出的1.76%，人力的投入产出严重失衡。并且，人工审核打印出来的报销分割单只显示报销金额和人工录入的部分自费项目，无法为参保人提供详细的包含自费、个人负担项目明细以及审核费用分解明细。

3 对策与建议

3.1 完善智能监控系统功能，实现监管实时化

建立对医疗服务全人群、全地域、全过程在线实时监控的智能平台，通过前置在医院端的监控系统，可以将医疗费用审核延伸到医院和医生，医务人员在开具医嘱时即有明确医保规则提示信息作为预警提示，这将医保事后审核转变为事前、事中审核，从医疗行为的源头对医生的处置进行自动提示、实时发现、实时处理，从而减少违规和不合理医疗费用的发生。由人工事后监管逐步向信息实时监控转变，由对部分异常医疗费用数据的抽样审核向对全部医疗费用数据的自动审核转变，消除医保监管中的主观因素和随机因素。建立健全信息化监管手段，对医疗服务行为实行全过程监管、智能化审核，才能适应全民医保和信息化发展趋势，真正实现有效监管。加强对定点医疗机构处方的日常管理，建立医疗服务预警机制，从医保政策和临床医疗服务行为的合理性上，规范医生用药，及时发现并纠正问题，从而有效控制不合理医疗费用增长，尤其是门诊异常费用的增长。设置合理的检查期限，监控及防范医疗机构过度检查、重复检查等造成的医保基金不合理支出。

3.2 建立医保监管规则库，实现监管标准化

医保监管规则的科学定义和合理使用，一方面，能缩短医保监控人员与医院医务人员信息不对称的问题；另一方面，可使医疗机构和医务人员更好地掌握医保管理要求，营造自律氛围。所有涉及医学类的有关规则，必须建立审验机制，通过医学专家和医院充分论证后才能使用。根据卫生医疗规范，并结合本市医保政策及药品、诊疗、服务设施三大目录和临床知识库等，设置部分药品的医保适应症和审核规则，对中草药饮片形成统一的国家或行业数据标准，建立诊疗项目和医用耗材审核的规则库，通过各定点医疗机构收费项目与规则库的比对，对定点医疗机构上传的海量报销数据进行实时智能化审核，对涉及药品及诊疗项目使用、诊断信息等关键字段的重要信息进行规范，督促定点医疗机构加强管理，实现监管和数据的标准化，促进医疗费用合理支出。

3.3 提高监管人员素质能力，实现监管专业化

大力推进医保经办管理的标准化、规范化和信息化建设，建设好医保监管专业化队伍。医保监管人员既需要熟练掌握医保政策，也需要一定的医学知识和临床经验。在开展智能监控的地区，还需要相应的信息技术知识。从专业领域看，医保监管专业人员不仅应当具有医学知识，更应具有经济、管理、药学、财务、信息等各类知识。从人员构成看，医保监管专业人员除了医保经办机构专业人员，还有医院内部的医保从业人员。在标准化方面，则要加快推进医保协议管理的规范化和标准化。近期，城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议范本有所修订，增加了医生信息库、监控检查等内容，为下一步各地根据协议进行监管提供了政策依据和参考。

3.4 发挥第三方机构医保监管作用，实现监管多元化

秉持第三方机构“以我为主、为我所用”的思路，引导第三方机构依法依规参与监管工作，兼顾第三方机构的盈利目的；研究制定第三方机构参与医保经办的规范和管理制度，由医保经办机构主导智能审核系统开发和应用，第三方机构参与医保监管；完善政府监管主导、商业机构广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系，采取聘请社会监督员，提高举报奖励标准等方式，增强监管力量，鼓励全民参与医保基金监管，实现社会监督。

3.5 加快医保监管立法，实现监管法制化

以社会保险法为依据，完善医疗机构监管的法律法规，统一医保监管的程序、标准和措施，实行医保监管法制化，用法律的手段规范医疗服务行为。医保管理部门应联合物价、卫生、食药监、公安等其他部门，探索长效监管机制，形成多方联合执法，加大纠正医保服务违约行为的力度，加大对骗保欺诈行为的查处力度，严格依据法律法规，严厉打击欺诈骗保行为，加强基金监管，提高监管效率。■