两种方法治疗胫骨干骨折的疗效比较

程子利

（河北省滦平县医院骨科，河北承德 068250）

胫骨干骨折很常见，发生率约占全身骨折的13.7%，多为高能量损伤或旋转暴力所致[1]。由于血运、软组织覆盖等因素的影响，胫骨干骨折不愈合和延迟愈合发生率较高[2]。闭合复位交锁髓内钉和有限切开复位锁定钢板固定在胫骨干骨折的治疗中很常用，但具体效果报道不一。该院现对2016年1月—2018年
2月该科收治的60例胫骨干骨折患者，分别采用上述两种方法治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该科收治的60例胫骨干骨折患者，按治疗方法不同分两组，分别采用闭合复位交锁髓内钉（观察n=30）和有限切开复位锁定钢板固定（对照组n=30）。观察组男 16例，女性 14例，年龄 39～67岁，平均年龄 （47.7±4.5）岁。AO分型A型11例，B型14例，C型5例；致伤原因：交通事故14例，自行跌倒11例，重物砸伤5例。对照组男15例，女性15例，年龄38～66 岁，平均年龄（47.6±4.6）岁，AO 分型 A 型 13例，B型13例，C型4例；致伤原因：交通事故11例，自行跌倒15例，重物砸伤4例。两组一般资料均差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均对研究内容知情同意并经伦理委员会批准。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）单侧闭合性骨折，并经CT和X线确诊；（2）新鲜骨折；（3）患肢在伤前无明显功能障碍表现；（4）治疗依从性好。排除标准：（1）患侧肢体重合并血管神经损伤或筋膜间室综合征；（2）有严重的骨质疏松者；（3）病理性骨折；（4）骨折累及关节面，或Pilon骨折；（5）其他原因导致的失随访者。

1.3 手术方式

两组患者均行联合腰麻，麻醉生效后患者取仰卧位，患肢中上段绑气囊止血带。观察组：屈髋70°～90°，屈膝90°，行膝正中入路，长约4～5 cm，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节，于胫骨平台下近髌韧带附着点1 cm处开口，插入导针，C臂机透视下复位，牵引并维持对位对线，复位满意后，沿胫骨长轴方向插入不扩髓髓内钉，C臂机透视下调整肢体长度，矫正旋转移位，确认无误后按照瞄准装置，依次打入上下端锁钉。对照组。触及骨折端，在其周围做小切口，长约4 cm，显露骨折端，尽量避免对骨折部位周围骨膜的剥离。适当清理淤血和嵌入骨折端的软组织。牵引足踝并维持，C臂机透视满意后选择合适长度的解剖型锁定钢板固定。剥离皮下组织，建立皮下隧道，插入钢板。先在骨折端打入一枚皮质骨钉，然后在两侧依次拧入3-4锁定钉。C臂机透视满意后缝合。术后第二天行踝关节功能锻炼。2～2.5个月后根据X线情况决定是否部分负重，术后3个月根据情况决定是否完全负重。

1.4 观察指标

比较两组手术一般情况，包括术中出血量、手术时长，切口长度，术后下地时间。术后完成1年随访，定期门诊复查，摄X片，评估骨折愈合时间，末次随访行Joher-Wruhs评分，Joher-Wruhs评分共分4个等级[3]。（1）优：神经、血管无损伤和畸形，关节活动正常，无疼痛和感染，短缩≤5 mm；（2）良：神经、血管轻度损伤，内外翻＜5°，关节活动度＞80°，轻微疼痛，但无明显感染，不影响日常生活；（3）中：中度神经血管损伤，内外翻＞5°，＜10°，关节活动度 ＞75°，＜80°，中度疼痛但无感染；（4）差：骨折愈合延迟，关节活动＜75°，跛行，严重疼痛，同时出现感染，血管、神经重度损伤。优良率＝（优＋良）/总数×100%。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析所得数据，均符合正态分布。计量资料用（±s）表示，采用独立样本资料t检验；计数资料百分率表示，符合正态分布，采用person χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术一般情况比较

观察组手术时间，术中出血量，切口长度和术后下地时间均低于对照组，组间差异有统计学意义 (P＜0.05)，见表 1。

表1 两组手术一般情况比较（±s）

表1 两组手术一般情况比较（±s）

组别 手术时间(min)术中出血量(mL)切口长度(cm)术后下地时间(周)观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值88.4±5.4 106.1±10.2 10.15 0.000 68.3±5.6 135.7±10.4 15.02 0.000 4.71±0.36 6.65±0.60 4.98 0.000 9.4±2.4 12.5±3.6 5.89 0.000

2.2 两组骨折愈合时间和末次Joher-Wruhs评分比较

IMN组末次随访Joher-Wruhs评分优良率高于MIPPO组，组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组末次Joher-Wruhs评分比较

3 讨论

闭合复位交锁髓内钉和有限切开复位锁定钢板固定是治疗胫骨干骨折的两种常用手术方法。交锁髓内钉特殊复合髓内固定原理，具有牢固、稳定的力学性能，而且避免了钢板固定后的“应力遮挡”，可以早期负重和功能锻炼[4]。同时术中很少需要辅助切开骨折端，不损伤骨折段端骨膜及软组织，对血供具有明显的保护作用，因此很多研究指出交锁髓内钉比锁定钢板固定胫骨下段骨折愈合率更高[5]。在该研究结果提示：观察组骨折愈合时间短于对照组，提示闭合复位骨折端对血运的保护具有极为重要的作用。但必须强调的是，术中旋转和短缩移位必须纠正，否则将严重影响患肢功能。该研究中观察组末次Joher-Wruhs评分优良率高于对照组组，说明在复位良好的前提下，髓内固定具有更好的力学稳定性，可避免应力遮挡。该研究提示观察组术中出血量，切口长度和术后下地时间均低于对照组，说明IMN具有明显的微创优势，与相关文献报道一致。但值得注意的是，闭合复位髓内钉手术技术的掌握需要一定的学习曲线，必须有经验的医师才能完成，否则将会无谓延长手术时间。Attal R[6]认为交锁髓内钉对于简单胫骨干骨折效果良好，而对干骺端、峡部多块骨折效果仍有待商榷。

许多临床研究证明IMN治疗胫骨干骨折，患者预后更好，较少出现骨折不愈合或延迟愈合等并发症。与该研究的结果一致。可以认为在胫骨中下段骨折的治疗中，交锁髓内钉有利于维护骨折端的血供，力学稳定性好，可作为首选手术方式。