CBL联合PBL在诊断学技能教学中的应用

杨 虹 李雨璘 冉启志 朱鸿秋

（成都中医药大学医学与生命科学学院，四川 成都 611137）

随着医学教育改革持续深入，不断学习国外先进的教学理念，完善教学模式，多元化的教学模式逐步展开，在夯实医学生理论基础的同时也提高了临床技能。传统的教学模式主要是以教师讲授为主的教学模式。近年兴起的教学模式主要包括：基于案例为基础的学习（Case-based learning,CBL）是以临床典型案例为基础的学习模式，该方法最早在20世纪初的美国商学院提出并实行，指授课教师针对教学目标，通过对一例典型案例，使学生在学习时犹如身临其境，掌握并运用所学的理论知识分析、处理案例中遇到的问题或现象的一种教学模式[1-2]。这是一种在医学教学中以案例为核心，教师为主导，学生为主体，临床与理论相结合的教学模式。基于问题的学习（problem-based learning,PBL）主要是指以提问为中心，以学生为主体，通过小组讨论的模式，在教师的引导下就某一具体病例的诊断或治疗进行深入学习的过程[3-4]。本研究通过比较不同的教学模式的教学效果，利用研究结果，充分发挥教学的优势，使学生在学习中学有所获。

一、资料与方法

1.一般资料

研究对象为我校2015级临床医学专业本科学生，随机抽取4个班，随机分为4组。CBL联合PBL教学组即实验组，有学生55名，其中男生23名，女生32名，平均年龄为（21.1±1.4）岁；单纯CBL组有学生55名，其中男生25名，女生30名，平均年龄为（21.3±1.8）岁；单纯PBL组有学生55名，其中男生26名，女生29名，平均年龄为（21.4±1.9）岁；传统教学组即对照组，有学生55名，其中男生30名，女生25名，平均年龄为（21.0±1.7）岁。各组间学生的年龄、性别、入学成绩、诊断学习的内容、课时未见显著统计学差异。由相同资历的老师进行技能训练。

2.研究方法

传统教学组采用传统教学方法，由教师在实验前讲授实验的重点、难点、操作步骤及注意事项，再进行实验步骤演示，让学生按照教师的操作步骤操作。传统的教学方法包括教师结合课件、音频、视频为学生进行课堂教学。

CBL联合PBL教学法，主要的实施方法为：①课前：授课教师对讲授的内容进行充分备课，做合理的教学设计，准备相关的病例资料，针对所给典型病例设计问题，如针对心脏查体部分可以准备一个风湿性心脏病二尖瓣狭窄的病例资料，二尖瓣狭窄性心脏病临床上的常由风湿热导致，由于反复发生的风湿热，早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿，炎症及赘生物(渗出物)形成为主，后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，限制瓣膜活动能力和开放，致瓣口狭窄。查体的主要体征包括：心脏心尖区第一心音增强 舒张期隆隆样杂音及开放拍击音（开瓣音）为二尖瓣狭窄的典型体征；二尖瓣面容及颈静脉压升高，重度二尖瓣狭窄可出现二尖瓣面容及颈静脉压升高。教师提前1周将准备的病例分发给组内学生进行预习。案例中设置的问题可以为“该患者查体时可发现哪些阳性体征？”“各个阳性体征产生的意义是什么？”②课上：教师选择一名男学生作为体格检查志愿者，然后由授课教师进行体格检查的步骤和方法。示范结束后学生按4-6人一个小组划分为学习互助小组，针对老师提出的典型病例分析、思考、整理。并应用模拟器模型示范典型病例的检查，给学生们观看典型病例的检查视频。组织学生进行模拟器的查体操作。各个小组互相演练学习后讨论得出病例问题的答案、及操作方法。

单纯CBL组，教师在课前充分备课情况下给学生提供一个与实验组一致的案例分析，其余与对照组的教学方法一致。

单纯PBL组，教师在课堂上提出与实验组一致的教学问题，其余与对照组的教学方法一致。

3.教学质量的评估

（1）制作调查问卷

有教师制作并设计调查问卷，由实验组、单纯CBL组、单纯PBL组、对照组学生以无记名的方式进行教学评价并对调查问卷打分。调查问卷的内容主要涉及：知识掌握度、知识拓展度、操作技能提高、课堂的满意度四个方面，各5道题一共20道题，每题中非常好为5分，好为4分，一般为3分，差为0分。对学生调查问卷的结果进行得分统计并比较差异。

（2）诊断学操作考核

考核包括两个部分，一部分是理论化考试即笔试部分，总分为40分，另一部分为诊断学技能操作部分，为60分。授课结束后当场对学生进行闭卷考试，题目约为20道填空题和20道选择题，每个题1分。同时，每次授课结束后对所教授的课程进行一对一考核，考生依次进入考场，对志愿者进行体格检查，使用同一套考核题目，由同一授课老师进行考核。

4.统计学分析

采用SPSS21.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s），计数资料采用（%）表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异用统计学意义。

二、结果

1.调查问卷结果

实验组学生的调查问卷结果的分中：知识掌握度、知识拓展度、操作技能提高、课堂的满意度均显著高于单纯CBL组、单纯PBL组、对照组，P＜0.05。见表1。

表1 调查问卷结果比较（分，±s）

表1 调查问卷结果比较（分，±s）

注：P＜0.05，为差异具有统计学意义。

组别 知识掌握度 知识拓展度 操作技能提高 课堂满意度实验组 22.5±1.8 22.9±1.5 23.6±1.2 21.7±1.6单纯CBL组 14.5±1.9 17.1±2.1 16.4±3.2 15.1±2.6单纯 PBL组 13.9±2.7 16.9±1.9 15.9±3.1 14.9±1.7对照组 12.8±2.3 16.4±2.8 15.6±2.3 14.1±1.3 F 9.693 10.967 24.299 16.900 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 笔试和技能操作成绩比较（分，±s）

表2 笔试和技能操作成绩比较（分，±s）

注：P＜0.05，为差异具有统计学意义。

组别 例数 笔试 技能操作考核实验组 55 37.8±2.0 57.3±2.3单纯PBL组 55 33.1±2.3 49.8±2.7单纯CBL组 55 32.9±2.7 49.5±1.9对照组 55 32.6±2.8 48.8±2.1 F 11.653 21.278 P＜0.001 ＜0.001

2.诊断学技能操作考核

实验组学的理论考试成绩、诊断学技能操作成绩均明显高于单纯CBL组、单纯PBL组、对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05。见表2。

三、讨论

诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，是学习掌握临床医学各学科的基础，也是打开临床医疗工作大门的一把钥匙[5]。而且，诊断学作为一门实践性极强的课程，必须自始至终反复实践、不断总结和深入学习[6]。诊断学包括：问诊、症状性、体格检查、病例书写、实验室辅助检查，各个内容间既相对独立又相互联系，但对于初接触临床专业课的医学生来说，诊断学技能课程掌握起来较困难，学生学习也较抽象，影响学生的学习效果[7]。传统的教学模式在诊断学教学中受到了限制，针对目前诊断学学习的局限，急需我们在教学改革中与时俱进不断实践，大力推进教学创新，适应发展的需要。

CBL联合PBL的教学模式以结合知识点案例为基础，提出问题，再由学生积极主动通过图书馆及网络查阅相关资料，寻找问题的答案，在教师的引导下进行讨论。在教学过程中学生往往具有高度的学习欲望，学习积极主动，学习氛围活跃，通过相互交流，相互讨论、互相操作，完成教学任务。而传统的教学方式往往采取填鸭式的方式向学生灌输知识，难以调动学生的积极性。PBL结合CBL教学方法正好可以作为桥梁，通过恰当的案例和问题的设置将理论课讲授内容系统地整合起来[8]。如本研究中选取的风湿性心脏病案例中设置的问题就可以使学生联系上述症状、体征、实验室检查项目的多个知识点。这样不仅提高了学生学习的兴趣与积极性，还提高了学生在具体某系统疾病中合理整合利用所学知识的能力，并且认识到症状诊断、检体诊断、辅助检查在疾病诊断中的重要价值，尤其在巩固理论知识、启迪临床思维、理论联系临床等方面很有帮助。

CBL结合PBL教学模式将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心的学习方式。本研究发现实验组学生的调查问卷结果中：知识掌握度、知识拓展度、操作技能提高、课堂的满意度均显著高于单纯CBL组、单纯PBL组、对照组。该结果说明CBL结合PBL教学模式显著优于传统教学模式。此外实验组笔试、技能操作均显著高于单纯CBL组、单纯PBL组、对照组。可见示PBL结合CBL教学模式并不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握，在病例分析、解决问题考核成绩方面，该组得分率明显提高，这表明该教学方法有助于培养学生的临床思维，提高学习积极性和灵活运用知识分析和解决问题的能力。此外学生们在课程实施过程中可通过激烈的讨论和辩论提高自己的语言组织能力；课外利用互联网获取知识，制作多媒体文件等可明显提高计算机应用能力。教师通过PBL问题的设置和典型案例的编写，有利于基础知识与临床应用的结合[9]。通过教师参与学生的讨论，加强了师生之间的相互理解和交流，可以帮助某些学生发挥长处，做到因材施教；而教师也可从学生的讨论中得到某些启示，促进教学相。

但是，CBL结合PBL教学模式也存在一些问题。首先，由于有些学生医学基础差，自学能力也差，而CBL结合PBL教学模式对学生自学性要求高，对于这部分同学来说该教学模式应加强对这部分同学的管理和引导。此外，CBL结合PBL教学模式对教师的数量要求多，如教师数量有限，有时甚至需要分批次上课，因此对于学生数较多的班级，难以开展小组教学。

总之，我们只有在不断变化的教学环境中不断更新教学理念，不断进行教学方法改革，激发学生的学习主动性和兴趣，调动学生的积极性，才能培养出适应社会发展的合格人才。