多学科团队模式在糖尿病患者管理中的应用

王 权 段 敏 杨晓静 贺 丽

（1 内蒙古自治区中医医院内分泌科，内蒙古 呼和浩特 010020；2 内蒙古自治区中医医院心病科，内蒙古 呼和浩特 010020；3 内蒙古自治区中医医院眼科，内蒙古 呼和浩特 010020）

糖尿病（DM）作为临床高危、高残、高死亡率的疾病，不仅给患者身心健康造成严重威胁，还给患者家庭、社会带来困扰，因此有效防治糖尿病变得尤为重要，近些年随着临床医疗水平发展，胰岛素、降糖药的应用使患者血糖得到有效控制［1］。内蒙古是我国偏远地区，该地区以少数民族为主，有高盐多肉饮食习惯、人们慢性病防控水平低，多数患者在院内血糖控制理想，出院后由于无专业化医疗、护理，于是造成血糖达标率降低，促使疾病发展，引发糖尿病足、心脑血管疾病，该情况对患者生活质量、身心健康造成严重影响［2］。因此如何对DM患者给予良好的疾病管理得到了临床关注，“治未病”是中医治疗的一个理念，汪为华等［3］学者认为“治未病”思想与目前糖尿病西医防治思路不谋而合，可用于临床糖尿病管理中。虽然临床认为以治未病思想为指导建立多学科糖尿病管理团队，有助于提高护理服务质量、有效控制血糖、预防并发症发生，但目前“治未病”指导多学科糖尿病管理的相关报道较少。故本文通过观察2016年4月—2017年4月60例患者在治未病指导下行多学科团队疾病管理的效果，旨在为今后糖尿病科学化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年4月—2017年4月医院收治的2型糖尿病（T2DM） 者120例，按数字表法随机分组，各60例。对照组男34例，女26例；年龄47～76岁，平均60.5岁；病程4～15年，平均病程（9.0±2.5） 年。观察组男32例，女28例；年龄49～76岁，平均 61.0岁；病程4～16年，平均 （8.9±2.6） 年。性别、年龄等基线资料组间比较差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 纳入标准 经检查确诊［3］，医院伦理委员会批准，未合并严重肝肾、心脑血管等并发症，无言语障碍、精神障碍，患者签署知情同意书。

1.3 排除标准 临床资料不全者，患者依从性差，自愿退出研究者。

1.4 护理方法 对照组：常规护理，辅助患者入院后相关检查，在确诊后遵医嘱给药，同时住院给予健康教育，向患者讲解疾病相关知识、药物治疗原理，指导如何正确使用胰岛素，定时检查患者血糖，给予饮食指导说明禁食、慎食选择食物，密切关注患者病情变化，注意安抚患者不良情绪，在患者疾病出院时对患者进行出院教育，向其强调DM作为终身性疾病，需要长期遵医嘱用药，叮嘱相关注意事项、定期复查，根据患者具体情况给予饮食、生活习惯建议。

观察组：在治未病指导下行多学科团队疾病管理，患者住院期间护理与对照组相同，在患者出院后，由医院药师、营养膳食专家、多学科（神经内科、外科、心脑血管科等）医护人员、心理师组成管理团队，对患者给予系统、持续、多方面疾病管理。具体内容包括：（1）小组团队成立后，对所有成员给予培训，共同学习中医治未病理念，在制定患者疾病管理计划中，实时贯彻中医治未病理念；（2）患者出院时对其体征等情况进行评估，建立延续病历，根据个体需求、病情等不同制定相应计划，饮食上，由护理人员在出院指导中详细写明禁忌食物，并告知患者若不遵从饮食规律可造成的严重后果，营养师定期根据患者出院后血糖变化提供饮食建议，帮助其建立健康饮食习惯，告知饮食注意事项；（3）出院时心血管医护人员评估患者发生心血管病变的可能性，给予健康指导，出院后1周行电话随访，了解病情变化、患者有无不适症状，讲解DM家庭护理管理知识。医师应每月对患者行家庭随访，评估患者血糖控制情况，观察病情变化，根据实际情况调整用药计划，由药师解答用药相关问题，对可能出现的不良反应加以说明，告知患者遵医嘱合理用药的重要性。随访期间由心理师评估患者心理状态，对不良心理者加以疏导、提供心理治疗，使其能正确认识自身病情，提高治疗配合；（4）定期组织健康知识讲座，由经验丰富的护理人员给予患者健康教育，帮助患者学习疾病知识、督促患者加强锻炼。

1.5 观察指标 观察护理前、出院1年后患者自我管理能力、血糖控制、生存质量情况，随访1年统计并发症、低血糖发生情况。本次并发症指标观察：大血管病变、微血管病变、神经病变，自我管理采用自我效能（DMSES）从医疗、自我监测、饮食、锻炼4个维度进行评估，共20个项目，总分200分，得分越高自我管理越好；采用DSQL表评分生存质量，总分135分，分数越高表示生存质量越差。

1.6 统计学方法 以SPSS 20.0系统行数据统计学分析，计数、计量资料分别以 n（%）、（）表示，采用 х2或 t检验，结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后血糖控制情况比较 护理前患者血糖水平组间比较差异无统计学意义，P＞0.05，出院后1年观察组FBG、2hPBG水平低于对照组，P＜0.05，见表1。

表1 2组患者治疗血糖控制情况比较 （，mmol/L）

表1 2组患者治疗血糖控制情况比较 （，mmol/L）

组别 例数观察组 60 9.8±1.6 6.1±0.5 12.7±1.4 7.0±1.5对照组 60 9.6±1.8 6.8±0.4 12.6±1.3 7.9±1.2 t值 0.643 8.468 0.405 3.629 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 FBG护理前 出院后1年2hPBG护理前 出院后1年

2.2 2组治疗前后生存质量、自我管理评分情况比较 护理前组间比较患者自我管理、生存质量评分差异无统计学意义，P＞0.05，出院后1年观察组生存质量评分低于对照组，自我管理评分高于对照组，P＜0.05，见表2。

表2 2组患者治疗前后生存质量、自我管理评分情况比较（，分）

表2 2组患者治疗前后生存质量、自我管理评分情况比较（，分）

组别 例数观察组 60 67.4±3.8 40.2±3.5 106.7±25.6 130.7±15.4对照组 60 67.6±3.5 48.7±3.2 105.3±24.5 117.9±13.0 t值 0.300 13.884 0.306 4.920 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05生存质量护理前 出院后1年自我管理护理前 出院后1年

2.3 2组患者治疗后并发症、低血糖发生统计 观察组低血糖、并发症发生率依次为1.7%、5.0%低于对照组8.3%、13.3%，P＜0.05，见表3。

表3 2组患者治疗后并发症、低血糖发生情况 (例)

3 讨论

糖尿病（DM）是一种进行性终身存在的慢性病，已成为继恶性肿瘤、心血管疾病之后的全球第三大疾病，DM需要终生治疗，且其引发的并发症涉及神经内科、肾脏内科、口腔科、外科系等。这意味着患者需要自我长期监测血糖、定期复查，但临床发现患者出院后由于缺乏有效医疗监督，自我管理能力差、对疾病认知低，导致效果不理想，因此如何有效防治疾病得到临床关注［4］。

西医认为DM治疗除了药物，还应包括饮食、行为管理等，通过多方面、系统管理，才可有效防治疾病，多学科团队模式是一种新型护理模式，其通过不同领域专业人员组成长期持续对患者给予个性化护理，能有效提高患者依从性、降低并发症风险。本次研究中观察组出院后1年血糖水平、生存质量评分低于对照组，自我管理评分高于对照组，P＜0.05，提示对患者给予多学科团队疾病管理，能有效提高患者血糖达标率，在周倩［5］学者研究中干预后行多学科团队管理的观察组患者血糖水平低于常规护理的对照组，P＜0.05，与本文结果相符。分析原因可能与本次行疾病管理中贯彻治末病思想有关，在中医学中DM可归属于消渴，为饮食失节、劳欲过度、素体阴虚所致，在李唯佳等学者研究中，其认为DM自然进程中，各阶段均能体现中医治未病思想。其包括未病先防（疾病未发生，通过调养身体、采取预防措施，提高自身抗病能力、免受病邪侵害，来防止疾病发生）、既病防变（病发后早诊断、早治疗，防止疾病进一步发展，保护未受影响的脏器）。针对患者疾病各个阶段特点，有效实施治疗、生活干预，抓住“可逆性”的时间窗，从而延缓疾病发展、并发症发生［6］。本次观察组低血糖、并发症发生率依次为1.7%、5.0%低于对照组8.3%、13.3%，P＜0.05，结果表明以“治末病”思想指导临床多学科团队疾病管理，患者低血糖、DM并发症能得到有效防治。

中医典籍《内经》中载有：“久坐伤肉”“逸则气滞”。同时在《素问》中也呈记录：“起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”我国古时医学家孙思邈认为：“养生之道，常欲小劳，但莫大疲及强所不能堪耳。”总结来说中医认为运动与人体气血、五脏、精神等方面密切相关，通过运动能强壮脏腑、促气血流通、增强体质，有利于促糖、脂代谢，防治DM这是这些饮食、药物无法代替的［7］。故本次在疾病管理中对患者健康教育、督促患者加强锻炼，同时孙思邈曾指出“慎者有三：一饮食，二房事，三咸食与面，……示知此者，纵有金丹亦不可救，深思慎之。”其认为需要合理、适当调节饮食、控制食量，来防治疾病，故本次在多学科中通过营养师定期给予饮食指导，帮助患者建立正确饮食习惯，从而有效防治疾病，同时通过定期随访由医生判断患者病情变化，从而对用药进行调整，这样不仅有利于控制疾病，避免患者因服药过量出现不良反应，影响治疗依从性，还能减轻患者经济负担［8-9］。

综上所述，通过对DM者以治末病思想指导进行多学科团队疾病管理，可使患者血糖控制，并发症减少。