DRGs促变民营医院财务与运营管理

2019-05-14马永莉钱庆文

中国医院院长 2019年6期

文/马永莉钱庆文

来自北京一家非公三级综合医院的经验：采用责任中心制度，开展全成本核算，融合医院财务会计和管理会计职能，可有效化改革挑战为发展机遇。

DRGs（按病种付费）是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs有两个主要特点：一是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等特点对相关疾病进行分组；二是医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费付账，而是按病人所属的疾病相关分组付账。从财务角度看，把控制医疗费用的任务移转给医院及医师，医院要有结余就要以低于固定价格的费用来提供医疗服务。DRGs在美国已历经六代发展演变，且已成为医院内外医疗质量管理的工具。

DRGs 支付将对民营医院带来深刻影响

在我国，目前DRGs的试点工作大都在公立医院推行，但是由于近几年中国的民营医院经历了数十载的发展，近年来机构数量每年以17%左右的速度增长，数目总量已超公立医院。

2018年11月，北京市发展和改革委员会、北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生健康委员会三部门发布《关于开展按疾病相关分组收付费数据模拟运行的通知》,此次试点模拟DRGs改革就已涉及部分民营医院。

结合理论学习以及日常在医疗集团旗下医院的管理经验，国家推行支付体系改革，加剧了医疗行业内医院的竞争，不仅对公立医院的成本管理提出了新要求，民营医院主动迎接支付体系改革已成趋势。北京一家民营医院在实行DRGs付费方式一个月以来，分析了DRGs试点付费方式改革对医院财务、科室发展、成本、药品耗材等方面的影响，进而提出民营医院发展及建设的应对策略及路径，提供财务管理的新理念及新思路。本文将在阐述下述观点的同时分享这家医院的经验。

民营医院（除少数不依赖于医保定点吸引患者的高端医疗服务模式医院）业务收入中医保、新农合等第三方支付所占的比重越来越大，由于DRGs支付制度改革对财务收支的影响能力、控制会越来越强，财务管理将首先迎战改革压力。

DRGs 支付改革增加的财务管理风险

医保支付方式的不同所引发的财务管理风险不同。按服务项目支付（fee-for-service）时，医院的财务风险最小；采用总额预付方式(global budget)时，医院的财务风险达到最大。定点的民营医院作为医疗服务的提供方，DRGs支付改革后，因资金回收呈不确定性，造成财务管理的风险也随之增加。从公立医院改革看，金华市中心医院在改革时有2/3的病组出现了超支。

以北京市这家民营医院为例，实施DRGs模拟运行一个月来，对医院影响巨大，有近1/4的临床科室受损，其中某病种亏损严重达89.3%。医院收入大概40%～60%来源于医保患者，非医保收入来源主要为外地医保、北京当地自费、异地自费，实施DRGs定额支付标准是病种盈亏的临界点，当医院年度实际发生的医药费用总额大于年度预定总额时，超支的费用由医院自己买单；只有当医院实际发生的医药费用总额小于预定总额时，医院才有结余收入。

DRGs 支付改革对收入管理提出新要求

民营医院在市场竞争中，没有政府的补贴，医院生存与发展的压力较公立医院更大，DRGs改革下，为寻求盈利空间，医院必须主动降低医疗服务成本和病种成本，注重医院住院与门诊的收入管理。在国家推行“医药分开”政策后，从对北京市某非公立三级综合医院分析来看，住院总收入上升，主要原因是住院人次增多，而药费和材料费仍为住院收入占比最大的两部分。“药品零加成”以后，药收入占比在各类医院较之前均呈下降趋势。以北京市这家民营医院为例：2017年4月8日启动的综合价格改革，至2018年11月引起医院科室收入情况的变化如下：1)医事服务费收入增加约36%；2)辅助检查类：CT、核查等收入减少范围为29%～53%；3)床位、治疗等增加307%；4)医改前盈利，但医改后亏损的临床科室有6个。

由此可见，民营医院发展要想更具竞争力，必须通过增加核心业务服务量来提高住院收入，不再依赖药费与检查费用。

提升服务质量，控制成本难度再增加

DRGs支付下，要求减少对患者治疗时间的延长及治疗费用，同时激励民营医院提高服务质量的前提下降低药品、耗材成本，进一步降低运营成本，采取合理手段提高经济效益，如增加病种盈利。民营医院的各个部门均要加强自身财务管理，做好成本管控及资金分配。药品、检查收入会有一定程度的缩水，甚至在某种意义上会变成医疗服务的成本。

以北京市这家民营医院为例，要调整药耗成本为主的科室（药耗成本占50%以上），人力成本要控制在20%左右，才有可能盈利，如肝胆、检验科；人力成本为主的科室，药耗成本控制在20%以下，盈利性较强，如产科、口腔；设备折旧成本为主的科室，要提高设备使用率，才能实现盈利，如放疗科。因此，民营医院应尽早开展以提高医疗质量、控制成本为核心的精细化管理，通过成本控制寻求新的获利模式，改变既往的财务管理方式。

民营医院经营管理模式迎变

基于以上几方面的困难与挑战，民营医院经营的模式会从“规模扩张”向“质量效益型”转变。医院管理者须主动重视内涵建设，提高服务质量，达到医院管理转型及内涵提升；加强医疗质量、关注临床路径应用、合理使用药品及耗材（特别是高价药和高值耗材）降低医疗成本；提高诊疗和照护水平，推动建设医疗质量、服务质量、成本核算和信息化等项目的发展。

民营医院在发展过程中市场口碑、专业发展等不如公立医院的情况时有发生，DRGs支付方式下，将各医院同行之间开展绩效评价和加强内部管理成为可能，一定程度上解决了信息不对称的问题。对每一家医院来说，率先降低费用受益，互相都降价成为最优选择，最终导致新的均衡落在医院之间的竞争上。通过DRGs工具，实现病种的科学分组，统一了对不同医院的考核、管理及结算标准，现有不同地区、不同级别、不同医院、不同科室之间的评价指标具有可比性。未来民营医院的发展受到更大的挑战，学科及专业领域的细分、与公立医院形成差异化发展成为关键策略。

民营医院财务管理应对DRGs 支付的策略

民营医院要顺应时代要求，医院管理者及各学科带头人都要加强学习、持续更新理念。对于财务管理部门的人员，要主动学习DGRs支付知识，对医院经济环节积极采取管控。将工作重心向关注过程与结果转移，提高医院运营分析的能力，为医院经营管理和决策提供数据分析及支持。北京市这家民营医院在管理策略方面，总结出聚焦（盈利或减亏）科室发展、成立DRG支付改革应对专项工作组、加大市场拓展、发展高端医疗服务、拓展多元化收入、降低人力成本、加强收治及床位管理（含有私人医保病人的住院）、开展成本专项管控等多项举措。

建立责任中心制度，开展全成本核算

基于国内试点医院实践证明，应用DRGs支付方式能在提高医院医疗质量的基础上，提高运行效率。财务收益风险的大小与医院内部作业流程与质量管理水平的高低密切相关。医院必须针对影响该科室收益和成本的因素进行有效的管理，以扩大利润空间。

大型综合性民营医院将首先在支付改革试点中迎接挑战。

以北京市这家民营医院为例，对于医技科室成本投入、资源配置及运行效率进行监管与控制：例如以设备投资回报率核算为基础的设备购置原则：所有新增设备必须进行经济效益评估，一般要求投资回收期在3年，不超过5年；对大型设备使用率进行监测、科室百万元设备要进行产值分析；对于重资产科室，一方面要积极开展对外业务与合作，提高设备利用率，如检验科、消毒供应中心等，另一方面要积极拓展市场，如放疗、核医学科。采用责任中心制度，开展全成本核算，通过财务管控的方式来弥补传统会计和成本制度在管理上的欠缺，达到全面提升医院绩效的目的。

融合医院财务会计和管理会计职能

在DRGs支付下，会计工作中要全面渗透管理思维。由报账型、核算型的财务会计向分析过去、控制现在、筹划未来的医院管理会计的角色转变。学会对财务会计所提供的资料作进一步的补充、修改和延伸，为管理和决策提供支持。有意识地提醒或培养内部各层级人员增收节支的工作习惯，参与医院的经营管理，提高经济效益。

推广及应用临床路径，增强协商与谈判

循证医学支持下的临床路径诊疗方法，可以避免和减少“无效环节”，促进平均住院日进一步缩短，对医疗效率的提高有一定的帮助。民营医院需要在有限的医疗资源情况下、保障医疗安全的前提下，缩短平均住院日、加快床位周转，提高效率，提升医院的经济效益与社会效益；另一方面，对于某些DRGs病种出现争议时，医院要就差异的部分或药品、耗材使用的“必要性”“合理性”进行分析，增加与医保监管部门的协商谈判能力。

加强信息系统建设

无论是疾病诊断在DRGs分组中的正确编码、临床路径的合理制定与优化，还是成本核算的精细化管理、成本核算体系的建立，前提都需要建立良好的信息技术。在DRGs支付改革下，医院须重视加强信息系统建设，建立物资、资金、信息整合统一的信息化平台，以实现信息资源的高度集成与共享，提高医院综合运营、精细化管理水平。

利用DRGs 管理工具推进精细化管理

医院财务管理可以通过主动将DRGs应用于绩效管理，把DRGs、CMI等指标融入员工绩效考核指标，从而实现保障质量、缩短平均住院日、增加门诊量、增加疑难重症患者收治率等管理目标。另外，通过引入HRP系统，开展项目、病种成本核算，从而优化病种成本管理。借助绩效分配方案的改革，促进人、财、物的合理使用，采用部分设备共管、共用等措施，从而有效管控间接医疗成本。

采用结构式评价法评价各临床科室

DRGs患者分类体系使得各项医院管理者关注的绩效评价指标都具备了可比性。基于DRGs的质量指标评价是对相同学科、病情相似、诊断方式相似的同类病例进行评价，因此评价的同质性更强、说服力也更强，能反映出真实的科室管理水平、技术水平和人才团队的整体能力。因此，由这些DRGs产生的各项医疗质量指标不仅可用于院外横向同行机构间的比较，还可用于院内纵向科室、病区、主诊组、医师个人治疗情况的比较。采用结构式评价法，使各临床科室得到自己的量化考核分值。可以用作同科室之间的比较，同时也解决了不同科室之间的医疗服务能力和质量的比较。医院管理发现成本效果好的专科，为医院规划建设提供依据。