小儿分泌性中耳炎的临床治疗进展

张萍 李莉 毋桂花

摘要：分泌性中耳炎是临床上患病率居高的疾病，而又因儿童其生理结构及病理特点具有特殊性，小儿分泌性中耳炎尤为居多。目前医学界的治疗方法多种多样，没有一个统一的治法。通过总结临床上各种治疗方法，以明确分泌性中耳炎的诊疗，找到最佳的治疗方案，对今后临床诊疗方案及创新起一个指导作用。

关键词：分泌性中耳炎;临床治疗;进展;综述

中图分类号：R764.21 文獻标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）04-0077-04

分泌性中耳炎是以传导性聋及鼓室积液为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病[1]。其属于祖国医学的“耳胀”范畴。耳胀为病之初起，以耳内胀闷为主，或兼有疼痛，多因风邪侵袭而致[2]。有关资料表明，本病占学龄儿童体格检查人数的10%，占儿童耳鼻咽喉科疾病患病数的3.6%[3]。由于现阶段并不清楚该病的发病机制与病因，所以没有统一的治疗方法[4]。现将近年来的文献做个总结，以明确分泌性中耳炎的诊疗，对今后临床诊疗方案及创新起一个指导作用。

1 西医的认识和治疗

1.1 西医病因病理的认识 分泌性中耳炎在耳鼻咽喉科临床上患病率居高，其发病原因可能由于咽鼓管功能障碍、中耳局部感染及免疫变态反应等因素引起的[4]。3岁前的患病率达80%[5]，这与婴幼儿中耳的解剖特点、空气污染等因素密切相关[6]。咽鼓管功能障碍时，外界的空气与咽鼓管不能相通，那么会出现咽鼓管内的空气被吸收，中耳处于负压状态，其黏膜则会发生静脉扩张、血管壁通透性增强的病理改变，最后中耳内产生炎性液体，形成分泌性中耳炎。美国2016年分泌性中耳炎实践指南指出：分泌性中耳炎可能是因为呼吸道感染后咽鼓管功能差，也可能是继发于急性中耳炎后炎症反应。有研究[7、8]显示能够从分泌性中耳炎的积液中找到细菌，其表明了感染性因素是中耳炎的一个主要病因，其发病机制可能是通过激活炎性反应从而使得中耳黏膜毛细血管通透性增高，炎性渗出增加，致使中耳积液[9]。与此同时，芦秦梅等[10]指出炎症会导致咽鼓管上皮的表面活性物质缺乏或不足，从而引起鼓室积液的产生。

1.2 西医的治疗 Jeselsohn，Yael对天竺鼠研究，指出分泌性中耳炎听力损失主要是由于中耳积液（黏液）导致的[11]，而单纯的中耳负压并不会使听力下降很多。所以分泌性中耳炎的治疗以消除中耳积液为目的。目前分泌性中耳炎治疗原则：清除中耳腔积液、改善咽鼓管通气功能和控制感染[12]。

1.2.1 物理治疗 陈敏等人在研究小儿分泌性中耳炎中提出可以使用物理治疗，常用的治疗方法如下[13]：（1）通过咀嚼锻炼咽鼓管旁肌肉，改善咽鼓管功能，如嚼口香糖;（2）通过暂时封闭鼻咽或口咽部，使用手法或工具开放咽鼓管咽口，如捏鼻咽水、捏鼻鼓气及波氏球咽鼓管吹张法等。

1.2.2 药物治疗 目前认为本病的发生与以下3种因素有关[14]：①咽鼓管功能障碍;②感染;③变态反应。因此，可对症使用具有改善咽鼓管功能、抗炎、抑制机体免疫应答的药物来治疗分泌性中耳炎，临床上，常用药物有：（1）糖皮质激素。糖皮质激素有抗炎、抑制免疫应答的作用，韦小丽等[15]人使用糖皮质激素治疗儿童分泌性中耳炎患儿，结果证明糖皮质激素具有良好的治疗作用，但其使用会使儿童的生长发育受到影响[14]。（2）白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂的抗炎作用虽然没有糖皮质激素的效果好，但胜在其非激素类药物，能提高患儿免疫功能和总有效率[15]，且不良反应少[16]，所以用于临床上治疗分泌性中耳炎。（3）使用布地奈德和沐舒坦进行鼓室注射：纪尧峰等[17]对65例78耳分泌性中耳炎患儿进行鼓室内注射地塞米松和α-糜蛋白酶的混合液（2：5混合），疗效甚好。但由于该病病因复杂，发病机制尚不完全明确，仍有部分患者治疗效果差，有待进一步研究。

1.2.3 外治法 （1）鼓膜穿刺抽液。鼓膜穿刺抽液为减少鼓室积液的最直接的方法，但是一般不单独使用来治疗分泌性中耳炎。谭祖林等[18]实验组行双孔鼓膜穿刺抽液配合鼓室内注入地塞米松、糜蛋白酶和氨溴索注射液，之后使用呋麻滴鼻剂滴鼻，同时口服抗生素、糖皮质激素及氨溴索治疗，实验结果总有效率高达92.5%，随访3个月，未发现复发及并发症。（2）鼓膜置管术。此为临床常用的一种外治法，但一般配合其他疗法同时治疗，以取得更好的疗效。郭静等[19]研究鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎的疗效时，鼓膜置管术配合鼓室穿刺抽液后使用地塞米松以及蛋白酶混合液进行鼓室冲洗，同时给予抗生素及糖皮质激素口服治疗，实验证明比口服抗生素、糖皮质激素及进行咽鼓管吹张的治法总有效率高，复发率低。（3）鼻腔冲洗。龙松良等[20]对分泌性中耳炎患儿90耳给予3%高渗盐水喷鼻腔，同时联合口服沐舒坦片、克拉霉素分散片、桉柠蒎及鼻炎合剂，总有效率达93.59%，且不存在不良反应和并发症，表明鼻腔冲洗可作为分泌性中耳炎的辅助治疗，疗效好且安全可靠，副作用小。（4）呋麻滴鼻剂滴鼻治疗。呋麻滴鼻剂可收缩黏膜血管，可以改善病变的中耳黏膜及血管功能，为临床治疗分泌性中耳炎常用药。杨宁等[21]使用呋麻滴鼻剂滴鼻配合口服抗生素、鼓膜切开术、咽鼓管吹张作为对照组治疗，实验组在对照组治疗的基础上加用超短波治疗和吉诺通胶囊口服，试验结果实验组总有效率为87.5%。

1.2.4 手术治疗 第八版耳鼻咽喉头颈外科学提出，治疗分泌性中耳炎首选非手术治疗3个月[1]，掌握手术适应症后，可考虑行手术疗法。（1）腺样体切除联合鼓膜置管术。腺样体是儿童时期的一个特有的淋巴器官。鄂晓青等[22]通过研究分析正常腺样体和肥大程度分别为中、高度的患儿分泌性中耳炎的发生率，得出数据分别为10.00%，21.67%，70.00%，最后得出结论：腺样体肥大是诱发分泌性中耳炎的危险因素，且腺样体越大，发生分泌性中耳炎的概率越大。2016年新指南推荐腺样体切除术联合鼓膜置管术作为4岁以上分泌性中耳炎患儿的首选手术方案[23]。我国2008年《儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）》中也明确推荐腺样体切除术是治疗分泌性中耳炎一种主要外科手术方式[24]。闵春芳[25]及王永军[26]等人通过比较单纯鼓膜置管术及鼓膜置管术联合腺样体切除术，实验结果为后者的总有效率比前者高，证明腺样体切除术联合鼓膜置换术治疗分泌性中耳炎效果显著，并发症发生率低[25];（2）咽鼓管球囊扩张术。有学者研究表明，咽鼓管通气障碍是分泌性中耳炎的常见病因[22]。Schroder等[27]对1076耳大于7岁难治性分泌性中耳炎或咽鼓管功能有障碍的患者行咽鼓管球囊扩张术，随访5年，手术成功率>70%。李永奇等[28]在鼻内镜下对分泌性中耳炎的13个患耳进行咽鼓管球囊扩张术，同期在耳镜下进行鼓膜切开置管，术后一个月主要症状基本消失，术后六个月全部痊愈，术后一年只有一例复发。证明咽鼓管球囊扩张术联合鼓膜切开置管治疗能改善慢性复发性分泌性中耳炎患者的咽鼓管功能，减轻和缓解症状，以术后6月时的治疗效果最佳。

2 中医的认识和治疗

2.1 中医的认识

2.1.1 病因病机的认识 耳胀为病之初起，以耳内胀闷为主，或兼有疼痛，多因风邪侵袭而致，所以古人又有“风聋”之称[3]。《诸病源候论·卷二十九》：“风入于耳之脉，使经气否塞不宣，故为风聋。”干祖望老先生认為本病的病理机制主要是“气滞”和“痰阻”，其治疗原则为化痰通窍[29]。

2.1.2 脏腑经络的认识 肝藏血，主疏泄;耳司听觉，主平衡。耳的正常功能有赖于肝血奉养与肝气条达。肝肾同源，肝为肾之子，肾气通于耳，肝气亦通于耳。肝胆互为表里，主疏畅气机，耳的生理有赖肝胆气机条达才能够正常发挥。而《灵枢·经脉》中记载：“足少阳胆经……下耳后……其支者，从耳后入耳中，出走耳前……”少阳外感风寒湿热之邪，循经上犯耳窍。

2.2 中医的治疗

2.2.1 辨证论治 中医耳鼻喉科学[3]指出，耳胀分为风邪袭耳、肝胆蕴热、脾虚湿困及气血瘀阻四种证型。但是临床上，多从风邪袭耳、肺气不宣、肺寒伏饮、肺脾气虚、湿浊阻窍辨证施治。

2.2.1.1 风邪袭耳型 赵宇等[30]运用疏风解毒胶囊治疗风热上壅型分泌性中耳炎，陈惠琳等[31]运用荆防败毒散加减治疗风寒袭耳证分泌性中耳炎，均取得了良好的疗效。

2.2.1.2 肺气不宣型 陈永禄[32]在临床上用宣肺通窍法联合耳穴贴压治疗100例肺气不宣型急性分泌性中耳炎患者，其治疗总有效率高达98%，治疗组中耳积液消失时间比对照组短3-5天。胡少争等[33]用三拗汤加减治疗肺气不宣型耳胀，亦取得了良好的临床疗效。

2.2.1.3 肺寒伏饮型 王雪峰等[34]使用小青龙汤加减治疗肺寒伏饮型分泌性中耳炎，亦取得显著疗效，不足之处在于未能进行诊治后随访，不清楚后期效果是否能够维持。

2.2.1.4 肝胆湿热型 王皓等[35]人使用龙胆泻肝汤治疗肝胆湿热型耳胀，治疗时间为2周，取得了良好的临床疗效。

2.2.1.5 湿浊阻窍 马胜民提出：鼓室积液贯穿了分泌性中耳炎的整个疗程，所以在治疗过程中，均需要行气化湿通窍[36]。他用个人经验方开闭饮随证加减治疗耳胀，方内利湿通窍药物居多，因此其主要治疗的是湿浊阻窍型耳胀，安全有效。张东晓等[37]认为痰湿积聚耳部而发为耳胀，临床上使用宣窍化湿汤治疗，疗效显著。孙海宁[38]使用二陈汤治疗湿浊阻窍型耳胀，亦取得良好的临床疗效。

2.2.1.6 肺脾气虚型 胡少争等[39]人用参苓白术散合五苓散加减治疗脾虚水泛型耳胀，取得了良好的效果。温莉[40]指出补脾健肺是治疗耳胀的关键，治疗中应益气固表、运脾化湿、扶正祛邪。

2.2.2 其他治疗

2.2.2.1 欧龙马滴剂 孙妍[41]使用欧龙马滴剂治疗31例分泌性中耳炎患儿，临床疗效显著。

2.2.2.2 超声雾化 王文茜[42]临床上使用中药雾化，把连菊汤制作成雾化液，鼻腔雾化，日一次，雾化15天，观察疗效。方中有解毒利咽的防风、野菊花、连翘、薄荷等，同时配伍具有镇痛抗炎作用的荆芥。结果证明超声雾化治疗分泌性中耳炎具有显著疗效，而且局部用药副作用小，值得推广学习。

2.2.2.3 穴位注射 江洁等[43]缓慢提插进针翳风穴，回抽无血后注射山莨菪碱和地塞米松，进针不超过2.5 cm以免刺激到迷走神经而引起患者的不适。疗效显著。

2.2.2.4 针灸治疗 针刺蝶腭神经节是近年来兴起的治疗鼻咽喉部疾病的具有显著疗效的方法，林子升等[44]针刺蝶腭神经节治疗150例分泌性中耳炎患者，每周2次，共针刺4次，结果证明其可以通过改善咽鼓管功能，从而达到分泌性中耳炎的治疗目的，临床上分泌性中耳炎获得了一个新的治疗方法。

2.2.2.5 中西医结合治疗 沈丽敏等[45]对照组纯西医治疗，使用呋麻滴鼻液滴鼻，静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠、地塞米松、维生素B6、维生素C，同时，针对伴有耳胀症状的患者，给予咽鼓管吹张、捏鼻鼓气法。治疗组在对照组的基础上，加用自制经验方，方中有白术、丹参、茯苓、当归、黄芩、桔梗、柴胡、菖蒲、香附、地龙、苍耳子、泽泻、川芎、车前子、山药、甘草。实验结果证明治疗组，即中西医结合治疗分泌性中耳炎疗效显著，比纯西医治疗复发率低，值得推广学习。

3 小结

综上所述，现代医学治疗分泌性中耳炎可用物理疗法以及使用抗生素和激素等，必要时可手术治疗。然而，物理疗法操作时需要患者配合度很高，口服激素副作用大，抗生素服用时间长了机体会产生耐药性。虽然均可使用，但是其发展受到多方面的限制。本病因复杂，治疗方法难以个体化[46]。而中医讲究辨证论治，三因制宜，故而可以使个人治疗效果达到最佳，再者，中药治疗副作用小，可满足很多家长不愿意让患儿服用激素及抗生素等需求，但是其理论有待进一步发展并统一，使之成熟。但是临床研究证明中医治疗耳胀不失为一个重要而有效的方法，需要我们进一步观察研究，丰富其内容，发挥祖国医学在临床上的重要性。

参考文献：

[1]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：319.

[2]阮岩.中医耳鼻喉科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：89.

[3]许凤山，刘忠钰，王荣华，等.鼻内镜下咽鼓管置管治疗分泌性中耳炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，17（8）：458-459.

[4]陈萍，郭欲，中西医结合治疗分泌性中耳炎的疗效[J].上海医学，2007，30（9）：711-712.

[5]Daly KA，Hoffman HJ，Kvaerner KJ，et al.Epide-miology，natural history，and risk factors：panelre-port from the Ninth International Research Confer-enceon Otitis Media[J].Int J Pediatr Otorhinolaryn-gol，2010，74（3）：231-240.

[6]MorinC，DorionD，Moutquin JM，et al.Suture re-striction of the tempotal boneasa risk factor fora-cute otitis media in children：cohort study[J].BMC Pediatrics，2012，12：181-182.

[7]Swanljung E，Tapiovaara L，Lehtoranta L，et al.Lactobacillus rhamnosus GG in adenoid tissue：Double-blind，placebo-controlled，randomized clinical trial[J].Acta Otolaryngol，2015，135（8）：824-830.

[8]Mohammad Al-Shara.A Five-year Review on the Etiology and Antimicrobial Susceptibility Pattern of Otitis Media Pathogens in Jordanian Children[J].Oman Medical Journal，2012，27（5）：358-363.

[9]李大鹏，黄辉，何苗，等.分泌性中耳炎的临床诊治进展[J].中华耳科学杂志，2017，15（1）：105-108.

[10]芦秦梅，汤庆弟.儿童反复呼吸道感染与分泌性中耳炎的相关性[J].现代中西医结合杂志，2012，21（23）：2565-2566.

[11]Jeselsohn Yael，Freeman Sharon，Segal Nili，et al.Quantitative Experimental Assessment of the Factors Contributing to Hearing Loss in Serous Otitis Media[J].Otology &Neurotology，2005，26（5）：1011-1015.

[12]白險峰，董明敏.分泌性中耳炎的临床治疗探讨[J].中国民康医学，2008，20（22）：2634-2635.

[13]陈敏，张雪溪，刘薇，等.低龄儿童分泌性中耳炎诊疗进展[J].中医耳鼻咽喉头颈外科学，2016（23）：448-453.

[14]张燕妮，陈建强，邹坚定，等.白三烯拮抗剂对儿童分泌性中耳炎声导抗曲线恢复的作用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2016，16（1）：21-25.

[15]闻人亚军，徐科.选择性白三烯拮抗剂辅助调节变态反应性分泌性中耳炎患儿免疫球蛋白[J].医学研究杂志，2014，43（4）：162-164.

[16]胡叶养，林广裕.白三烯受体拮抗剂在儿科疾病中的应用现状[J].临床儿科杂志，2009，27（2）：189-192.

[17]纪尧峰，樊驰，柳荫.鼓室注射布地奈德联合沐舒坦治疗儿童分泌性中耳炎疗效分析[J].华实用诊断与治疗杂志，2010，24（3）：277-278.

[18]谭祖林，张扬，徐先荣，等.双孔鼓膜穿刺鼓室注药法治疗急性分泌性中耳炎的临床研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（1）：16-18.

[19]郭静，杨柏球，游舟，等.耳内镜下鼓膜置管术治疗儿童分泌性中耳炎的疗效及安全性效果评估[J].当代医学，2017，23（18）：92-93.

[20]龙松良，赵斯君，陶礼华，等.鼻腔冲洗治疗婴幼儿分泌性中耳炎疗效分析[J].临床医学工程，2015，22（5）：584-585.

[21]杨宁，林清霞，李曼文，等.超短波辅助吉诺通治疗分泌性中耳炎疗效观察[J].保健医学研究与实践，2014，11（2）：54-59.

[22]鄂晓青，张治平.分泌性中耳炎与腺样体肥大相关性研究[J].临床医药文献杂志，2017，4（19）：3606-3607.

[23]Rosenfeld RM，Shin JJ，Schwartz SR，et al.Clinical Practice Guideline：Otitis Media with Effusion（Update）.Otolaryngol Head Neck Surg，2016，154：S1-S41.

[24]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组.儿童中耳炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43：884-885.

[25]闵春芳.鼻内镜下低温等离子腺样体切除术联合鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎的效果分析[J].河南医学研究，2016，25（4）：720-721.

[26]王永军.鼻内镜下腺样体切除联合鼓膜置管治疗儿童分泌性中耳炎临床分析[J].中外医学研究，2016，14（6）：40-41.

[27]Schroder S，Lehmann M，Ebmeyer J，et al.Balloon Eustachian tuboplasty：a retrospective cohort study.Clin Otolaryngol，2015，40：629-638.

[28]李永奇，陈愈彬，尹根蒂.咽鼓管球囊扩张术治疗慢性复发性分泌性中耳炎[J].中华耳科学杂志，2016，14（5）：610-614.

[29]陈小宁，严道南.百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹[M].北京：人民卫生出版社，2014：15.

[30]赵宇，陈剑，韩军.中西医结合治疗急性分泌性中耳炎（风热外袭证）临床观察[J].中国中医急症，2017，26（3）：475-477.

[31]陈惠琳，黄瑞静.荆防败毒散加减联合西药治疗风寒袭耳证分泌性中耳炎疗效及对鼓室导抗图和血清炎性因子的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（6）：584-618.

[32]陈永禄.宣肺通窍法联合耳穴贴压治疗急性分泌性中耳炎效果观察[J].中国实用医药，2017，12（20）：103-104.

[33]胡少争，董韶昱，景朝丽.三拗汤加减治疗急性分泌性中耳炎的临床效果分析[J].河南医学研究，2017，26（14）.2634-2635.

[34]王雪峰，付宁，赖晓敏.小青龙汤加减治疗分泌性中耳炎疗效观察[J].新中医，2016，48（4）：164-166.

[35]王皓，于向阳，郭琳，等.龙胆泻肝汤治疗分泌性中耳炎[J].河南中医，2011，31，（1）：79-80.

[36]马胜民，衛星，韩旭，等.行气化湿通窍法治疗湿浊阻窍型耳胀71例临床观察[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016，24（1）：45-48.

[37]张东晓.宣窍化湿汤治疗分泌性中耳炎43例[J].河南中医，2016，36（12）：2193-2195.

[38]孙海宁.二陈汤联合耳穴贴压治疗急性分泌性中耳炎35例[J].河南中医，2015.35（11）：2774-2775.

[39]胡少争，申琪.参苓白术散合五苓散治疗耳胀耳闭30例[J].中国中医药现代远程教育，2016，2（14）：65-66.

[40]温莉.益气宣窍方治疗儿童分泌性中耳炎的临床疗效观察[J].World Latest Medicne Information（Electronic Version），2016，16（3）：114-115.

[41]孙妍.分析对小儿卡他性中耳炎患者采用欧龙马进行治疗的临床疗效[J].中国医药指南，2017，15（20）：80.

[42]王文茜.超声雾化治疗慢性分泌性中耳炎的临床观察[J].湖北中医杂志，2016，38（1）：39-40.

[43]江洁，江德胜.翳风穴注射治疗急性分泌性中耳炎[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2001，9（4）：195.

[44]林子升，孙旭鸯，刘晓华.针刺蝶腭神经节治疗分泌性中耳炎疗效观察[J].上海针灸杂志，2014，33（1）：47-49.

[45]沈丽敏，曹春华.中西医结合治疗分泌性中耳炎的临床疗效观察[J].中国实用医药，2014，9（27）：184-185.

[46]迟作华，刘振，肖平.Tregs 及 IL -6、IL-10、TNF 在急性分泌性中耳炎患者中的变化及意义[J].实用医学杂志，2016，32（2）：255.