经穴推拿治疗剖宫产术后缺乳的临床研究

刘玉玲， 丁红梅， 朱云飞， 雷友金

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广州中医药大学，广东广州 510405）

产后缺乳，是指分娩后乳汁分泌甚少，甚至无乳汁分泌的产后病[1]。缺乳病名始于隋·巢元方《诸病源候论》的“产后乳无汁候”，该病多发生于产后半月内，尤其是产后2～3 d，也可发生在整个哺乳期。据统计，我国产后1个月纯母乳喂养率为47%～62%，产后4个月纯母乳喂养率为16%～34.4%[2]，距离世界卫生组织（WHO）提出的80%的纯母乳喂养率还有很大的差距。特别是随着全面二孩政策的放开，高龄产妇的增多，剖宫产率的相对上升以及妊娠期精神的过度紧张、产后疲劳、乳腺疾病等诸多因素，导致产后缺乳增多，而这种缺乳的情况在剖宫产术后患者身上更为明显[3，4]。正如我们所知，母乳是全球公认的最适合婴幼儿身心发展的天然食品，母乳中所含有的多种人体必需的抗体，能提高婴儿的免疫力，尤其是产后一周内的初乳，被称为“黄金初乳”。我国传统医学认为，乳房的生长、发育、衰退，乳汁的分泌与经络的循行与功能密不可分，因此，乳汁的通行取决于乳络的通畅程度。本研究将中医经络学理论与产后缺乳相结合，根据经络与乳房的关系进行分型，根据不同经型各自临床特点选择对应腧穴、循经手法和按摩次数等进行治疗，以改善剖宫产术后缺乳患者的症状，为临床产后缺乳患者的治疗护理开拓新的思路和方法，从而提高纯母乳喂养的成功率，促进母婴健康。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 本次研究共纳入2016年1月～2017年1月在广州中医药大学第一附属医院产科行剖宫产的术后产妇60例。采用随机数字表法将60例产妇随机分为试验组和对照组，每组各30例。本研究符合医学伦理要求并获得医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）[5]中有关产后缺乳的诊断标准。①无乳：产后2～3 d，产妇自觉乳房无胀满，挤压无乳汁排出，体检时乳房不充盈，挤压无痛感；②少乳：产后2～3 d，产妇自觉乳房不胀，乳汁清稀，新生儿需频繁长时间吸吮，持续超过20 min，间隔时间＜1 h，体检时乳房充盈不明显，用力挤压有少量乳汁。

1.3 纳入标准 ①剖宫产术后48 h被诊断为产后缺乳的产妇；②妊娠37周（含）以上住院剖宫产分娩的产妇；③年龄在18～40岁之间的青年初产妇；④新生儿健康，Apgar评分8～10分；⑤母婴同室；⑥住院时间≥7 d；⑦产后愿意进行母乳喂养；⑧签署知情同意书，愿意参加本研究者。

1.4 排除标准 ①因乳痈而致乳汁排出不畅者；②产前乳房发育差如乳头凹陷等，或乳房严重疾病而致乳腺组织严重破坏者；③妊娠患有糖尿病、高血压等合并症者；④合并有心血管、肝、肾、甲状腺疾病和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；⑤皮肤过敏、不耐受外力刺激的产妇。

1.5 研究方法

1.5.1 术后产科常规护理 参照2006年妇产科护理学第四章分娩期妇女的护理，2组产妇在术后均接受护士的健康教育，内容包括：母乳喂养的好处，早开奶和肌肤接触、勤吸吮的重要性，如何保证有足够的乳汁，正确的喂奶和含接姿势等。产后与家属多沟通，鼓励家属要为产妇创造一个温馨和谐的氛围，不能有性别歧视思想，让产妇减少心理负担，稳定情绪，保持精神愉快及充足的睡眠。其次，指导产妇多食汤水，如鲫鱼木瓜汤、黄花菜排骨汤、花生猪蹄汤等。

1.5.2 对照组 产妇在术后回病房后接受产科常规护理，指导产妇翻身，观察尿量及伤口情况；指导产妇与婴儿早接触，早吮吸。

1.5.3 试验组 在对照组的基础上加以经穴推拿。根据产妇的不同经型，选取相应的推拿穴位和手法，具体如下：（1）足阳明胃经证。患者仰卧位，医者以掌根紧贴胃经，从缺盆穴平推向乳中穴，再从乳根穴平推向乳中穴，反复操作20遍；医者再以拇指指腹紧贴体表，沿着足阳明胃经循行通路从足三里穴推至内庭穴，点按屋翳、足三里、上巨虚、丰隆穴，每穴15 s，反复操作20遍。（2）足厥阴肝经证。患者仰卧位，医者以掌根紧贴肝经，从期门平推至乳头，点按期门穴15 s，反复操作20遍。医者再以拇指指腹紧贴体表，沿着足厥阴肝经循行通路从行间穴推至膝关穴，点按太冲、蠡沟穴，每穴15 s，反复操作20遍。（3）足少阴肾经证。患者仰卧位，医者以掌根紧贴肾经，从步廊穴平推至俞府穴，再从俞府穴平推至步廊穴，如此反复操作20遍；医者再以拇指指腹紧贴体表，沿着足少阴肾经循行通路从太溪穴推至阴谷穴，点按涌泉、太溪、复溜、阴谷穴，每穴15 s，反复操作20遍。（4）冲、任脉证。患者仰卧位，医者以掌根紧贴任脉，从鸠尾穴平推至天突穴，再从天突穴平推至鸠尾穴，反复操作20遍；以拇指指腹点按膻中、关元、公孙、三阴交，每穴15 s，反复操作20遍。以上手法要求和缓有力，以患者有酸胀感为度。

1.6 疗效评价

1.6.1 缺乳证候评分标准[6，7]①泌乳量。正常（0分）：完全满足婴儿需要量，每天可有效哺乳8～10次，喂奶时乳房有胀满感，婴儿吮吸时可听到吞奶声，2次喂奶之间婴儿睡眠安静，哺乳前母亲乳房充盈，哺乳时有下乳感，哺乳后乳房柔软；轻度（2分）：满足婴儿需要量的2/3，每天可有效哺乳6～7次，婴儿吮吸时听到吞奶声，2次喂奶之间婴儿睡眠比较安静，哺乳前母亲乳房充盈，哺乳时有下乳感，哺乳后乳房柔软；中度（4分）：满足婴儿需要量的1/3，喂奶时未听到婴儿吞奶声，2次喂奶之间婴儿哭闹，主要使用代乳品，哺乳前母亲乳房无充盈感，哺乳时无明显下乳感；重度（6分）：几乎没有乳汁，不能喂养婴儿，完全依靠代乳品，乳房空虚。②乳房充盈度。正常（0分）：乳房饱满，有轻度胀痛感，乳汁自溢；轻度（2分）：乳房明显充盈，乳汁轻用力挤压即出；中度（4分）：乳房充盈但不胀满，乳汁需用力挤压方出；重度（6分）：乳房无明显充盈或胀满感，挤压无乳汁外溢。③乳汁粘稠度。0分：乳汁浓稠；1分：乳汁清稀；2分：无奶水。④乳汁淤积程度。0分：无乳汁淤积；2分（轻度）：有胀奶感，哺乳后仍无缓解；4分（中度）：乳房触痛；6分（重度）：有泌乳感，但无乳汁排出，乳房持续疼痛。

1.6.2 缺乳的疗效评定标准[6，7]痊愈：乳汁分泌完全满足婴儿需要，可以正常哺乳，新生儿完全由母乳喂养，哺乳后不哭不闹，安静入睡。好转：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，能满足婴儿需要量的2/3，哺乳后新生儿偶见哭闹，需额外添加奶粉，每次量不超过20 mL。无效：乳汁分泌无改变，完全不能满足新生儿的喂养需求，完全依靠奶粉喂养。

1.6.3 观察的时间点 泌乳量与乳房充盈度评定量表于产后第3～7天的上午8∶00进行评定，连续5 d。缺乳的疗效评定于患者产后第7天即患者出院的当天上午8∶00进行评价。

1.7 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。对于连续性定量资料，采用均数±标准差(±s)进行描述，采用两独立样本t检验比较组间差异，采用重复测量方差分析比较不同时间各指标的变化情况；对于计数资料，采用率或百分比进行描述，采用Kruskal-Wallis H检验比较组间的疗效差异。本研究所有检验均为双侧检验，结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者脱落情况及可比性分析 本研究60例剖宫产术后产妇中，试验组2例产妇因急性乳腺炎剔除，其余28例完成观察；对照组30例产妇全部完成观察，无脱落剔除病例。试验组28例产妇中，足阳明胃经证8例（28.57%），足厥阴肝经证7例（25%），足少阴肾经证10例（35.71%），冲、任脉证3例（10.71%）。对照组30例产妇，其中足阳明胃经证4例（13.33%），足厥阴肝经证8例（26.67%），足少阴肾经证12例（40.00%），冲、任脉证6例（20.00%）。经统计学分析，2组产妇的经型、年龄、孕周、生育及流产次数、文化程度、付费方式、情志、手术麻醉及持续时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者干预后泌乳量评分比较 表1结果显示：干预前（第1天），2组患者的泌乳量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组从干预后的第3天开始，患者的泌乳量评分显著降低（P＜0.01）；而对照组从干预后的第4天开始，患者的泌乳量评分也有所降低（P＜0.01）；组间比较，试验组从干预后的第3天开始，患者的泌乳量评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 2组患者干预后乳房充盈度评分比较 表2结果显示：干预前（第1天），2组患者的乳房充盈度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组从干预后的第3天开始，患者的乳房充盈度评分显著降低（P＜0.01）；而对照组从干预后的第4天开始，患者的乳房充盈度评分也有所降低（P＜0.01）；组间比较，试验组从干预后的第3天开始，患者的乳房充盈度评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者干预后泌乳量评分比较Table 1 Comparison of the scores of lactation volume in the two groups after intervention （±s，s/分）

表1 2组患者干预后泌乳量评分比较Table 1 Comparison of the scores of lactation volume in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，与第1天比较；②P＜0.01，与对照组同时间点比较

组别试验组对照组N F P 28 30 141.535 58.167＜0.001＜0.001 t P第1天5.79±0.63 5.73±0.69 0.301 0.765第2天4.93±1.27 5.13±1.14-0.647 0.521第3天2.86± 1.27①②4.33±1.40-4.202 0.001第4天1.79± 1.47①②3.53±1.46①-4.540 0.000第5天0.86± 1.15①②2.80±1.54①-5.420 0.000

2.4 2组患者干预后乳汁粘稠度评分比较 表3结果显示：干预前（第1天），2组患者的乳汁粘稠度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组从干预后的第3天开始，患者的乳汁粘稠度评分显著降低（P＜0.01）；而对照组从干预后的第4天开始，患者的乳汁粘稠度评分也有所降低（P＜0.01）；组间比较，试验组在干预后的第5天，患者的乳汁粘稠度评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组患者干预后乳房充盈度评分比较Table 2 Comparison of the scores of breast filling in the two groups after intervention （±s，s/分）

表2 2组患者干预后乳房充盈度评分比较Table 2 Comparison of the scores of breast filling in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，与第1天比较；②P＜0.01，与对照组同时间点比较

组别试验组对照组N F P 28 30 136.209 58.167＜0.001＜0.001 t P第1天5.79±0.63 5.73±0.69 0.301 0.765第2天5.14±1.01 5.13±1.14 0.034 0.973第3天2.71± 1.36①②4.33±1.40-4.470 0.001第4天1.86± 1.43①②3.53±1.46①-4.415 0.000第5天1.07± 1.15①②2.80±1.54①-4.812 0.000

2.5 2组患者干预后乳汁淤积程度评分比较 表4结果显示：在干预前，2组患者的乳汁淤积程度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组在干预后的各个时间点患者的乳汁淤积程度评分均较干预前无明显升高（P＞0.05）；而对照组从干预后的第3天开始，患者的乳汁淤积程度评分均较干预前明显升高（P＜0.01）；组间比较，试验组从干预后的第3天起，患者的乳汁淤积程度评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组患者干预后乳汁粘稠度评分比较Table 3 Comparison of the scores of milk viscosity in the two groups after intervention （±s，s/分）

表3 2组患者干预后乳汁粘稠度评分比较Table 3 Comparison of the scores of milk viscosity in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，与第1天比较；②P＜0.01，与对照组同时间点比较

组别试验组对照组N F P 28 30 149.598 95.624＜0.001＜0.001 t P第1天1.82±0.39 1.87±0.35-0.468 0.642第2天1.14±0.80 1.47±0.73-1.608 0.113第3天0.61±0.63①0.93±0.78-1.739 0.088第4天0.29±0.46①0.53±0.51①-1.949 0.056第5天0.04± 0.19①②0.30±0.47①-2.864 0.007

2.6 2组患者的最终疗效评定结果比较 表5结果显示：干预后，试验组的总有效率为96.43%，对照组为50.00%，组间比较（卡方检验），试验组的疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组患者干预后乳汁淤积程度评分比较Table 4 Comparison of the scores of galactostasis in the two groups after intervention （±s，s/分）

表4 2组患者干预后乳汁淤积程度评分比较Table 4 Comparison of the scores of galactostasis in the two groups after intervention （±s，s/分）

①P＜0.01，与第1天比较；②P＜0.01，与对照组同时间点比较

组别试验组对照组N F P 28 30 0.547 18.818 0.703＜0.001 t P第1天0.14±0.52 0.07±0.37 0.646 0.521第2天0.32±0.72 0.60±0.93-1.276 0.207第3天0.25±0.65②1.20±1.00①-4.337＜0.001第4天0.21±0.63②1.47±0.90①-6.174＜0.001第5天0.14±0.52②1.47±0.90①-6.901＜0.001

表5 2组患者的最终疗效评定结果比较Table 5 Comparison of the final clinical efficacy in the two groups n（p/%）

3 讨论

3.1 经络与乳房的关系 传统医学认为，乳房的生长、发育、衰退，乳汁的分泌与经络的循行与功能密不可分。乳房疾病由人体气血、津液、经络脏腑功能失调引起，乳汁的通行取决于乳络的通畅程度。乳房为“宗脉之所”，多条经络均循行于乳房，其中足阳明胃经贯乳中；足厥阴肝经上膈，布胁肋绕乳头而行；足少阴肾经上贯肝膈而与乳联系；任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而散。肝主疏泄，通达情志，对经脉的舒畅，乳汁的泌出有调节作用；而肝气郁结，疏泄不畅，胃失和降，是乳汁不行的主要因素。《灵枢·经脉》指出，与乳房关系最密切的是肝、胃两经和冲任两脉。《丹溪心法》认为，乳房属于足阳明胃经，而乳头属于足厥阴肝经[8，9]。正所谓“经络所过，主治所及”，由此可看出，足厥阴肝经、足阳明胃经、足少阴肾经及冲任二脉是影响乳房疾病的中医经络，其中任何一条出现不畅通，都会互相影响，从而导致乳络不通而出现缺乳。

3.2 经穴推拿促进产后泌乳的机制 经穴推拿是以按法、点法、推法、叩击法等手法作用于经络腧穴，通过刺激局部穴位，调节人体的垂体分泌和神经内分泌系统，通过刺激下丘脑—垂体—性腺轴，激活脑内多巴胺系统，调整脑—垂体—卵巢的功能，促进糖皮质激素的升高，从而降低泌乳素抑制激素的释放，进而促进乳汁的合成与分泌。中医认为，乳房的生长、发育及乳汁的分泌与经络循行密切相关，若经络脏腑功能失调，则乳汁不通。本研究根据经络与乳房的关系，将中医经络学理论与产后缺乳相结合，选取了与乳房关系最密切的足厥阴肝经、足阳明胃经、足少阴肾经及冲任二脉，以这4条经络上的膻中穴、乳根穴、期门穴、屋翳穴、复溜穴和足三里为主穴，并配以辅穴，循经进行手法按摩。产后缺乳主要分为两种证型：一是气血虚弱型，二是肝郁气滞型。正所谓“经络所过，主治所及”。《针灸大成》中记载：“无乳以膻中为奇效”。膻中穴属任脉，为治疗产后缺乳的经验穴位，任脉可以调节阴经气血，为“阴脉之海”，按摩此穴位可以达到调和气血的作用。乳根、屋翳、足三里属足阳明胃经，局部按摩可以发挥疏导经气，调理脾胃，补血益气作用，气血足则乳生，故针对气血亏虚型产妇治疗效果甚佳。期门属肝经，肝主疏泄，条达情志，对乳脉的舒畅，乳汁的泌出有调节作用，揉按期门穴，可以疏肝理气、宽胸利气，经络通畅则乳汁顺达。复溜穴属肾经，史书记载，女子津液上为乳汁，下为月水，肾经调节人体精气，按摩期门穴可以达到温阳利水、补中益气的效果。运用合适的推拿按摩手法，既能促进气血的合成，又可加强气血的固摄、气化、营养、滋润等作用，治疗产后缺乳效果确切[10]。

3.3 经穴推拿可有效改善剖宫产术后产妇的缺乳症状 从表1可见，试验组患者在接受经穴推拿治疗后，其泌乳量评分从干预的第3天起显著低于对照组，即试验组的泌乳量从第3天开始逐渐高于对照组，产妇泌乳时间提前，保证产妇在住院的1周时间内可以尽早开奶，早期建立正常的泌乳机制，为日后的正常哺乳奠定基础；同时，新生儿也可以及早吮吸珍贵的初乳，避免养成依赖奶瓶而在日后拒绝吮吸母乳的习惯，保证新生儿的健康发育。根据经穴推拿的机理可以发现，通过按摩与乳汁分泌密切相关的穴位，刺激相应的经络，可以达到调理脾胃、疏肝理气的功效；同时，按摩通过皮肤接触产生热能，促进了乳房周围的血液循环，加速营养物质的吸收，促进乳汁的分泌。这一研究结果与李锡蓉[11]、冉娟[12]等的研究结果相一致。

从表2可见，在研究的最初两天，2组患者的乳房充盈度几乎持平，差异甚微，但从研究的第3天开始，试验组患者的乳房明显充盈，可以达到轻轻挤压乳头即有乳汁分泌的程度，到研究的第5天，试验组患者乳房充盈几乎可以达到乳汁自溢的程度；而与此同时对照组产妇乳房充盈的速度较慢，到第5天才勉强可以达到试验组第3天的水平，这表明经穴推拿可以有效刺激乳腺，疏通经络，加快乳汁分泌。这与张玉宇[13，14]、胡玉芳[15]等的研究结果相一致。

从表3可以看出，即使对于试验组患者，其乳汁的粘稠度也是在第4天才勉强接近浓稠的程度，这一结果表明可能乳汁的粘稠程度与外治方法关联不大，主要与产妇的内在营养有关。为保证产妇产后营养充足，应补充高能量、高蛋白质、高维生素饮食，并通过乳汁传递给婴儿，从而保证婴儿的营养摄取。从表4可直观地看出，试验组患者的乳汁淤积程度持续走低，而对照组患者的乳汁淤积程度逐渐加深，说明在早期对患者乳房相关经络穴位进行按摩疏通，有利于乳腺的通畅，减少乳汁淤积。陈晓红等[16]在临床研究中通过揉按膻中、屋翳、云门、中府、乳根、天池穴以观察产妇乳汁淤积程度的缓解情况，结果显示：在配合微波治疗仪的情况下，患者乳汁淤积程度的缓解率为100%。表明通过按摩经络穴位的方法，可以调节人体组织器官的生理和免疫功能，达到疏经通络、通达气血、平衡阴阳的目的；同时，通过穴位按摩可以疏通乳腺管，增加局部血液循环，促进乳汁分泌，改善乳汁淤积。手法按摩力度适当可使产妇精神放松、心情愉快，在按摩的过程中得到充分的休息，从而有利于乳汁的分泌。