存在和不存在基础心脏病的感染性心内膜炎患者临床特点及预后的比较研究

吴珍珠，陈意，肖婷婷，施清怡，牛天水，肖永红

感染性心内膜炎（IE）是由微生物感染心脏瓣膜或心内膜所致的感染性疾病，在临床上并不少见，具有较高的致残率和病死率[1-2]。欧美地区IE 的发病率在3/10 万人年～7/10 万人年[2-3]。当前虽然预防手段不断调整，影像学技术快速发展，外科手术也及时介入，但欧美国家IE 的发病率仍呈现增长趋势，病死率未明显减少[4]。在欧美国家报道中，IE的病死率高达15%～30%[1-2]。长期静脉用药、血液透析和心脏病变的患者是IE 的高危人群，容易出现金黄色葡萄球菌感染[5]，病情较重，预后较差[2，5-6]。目前关于IE 的研究多集中在这些高危患者，关于无基础心脏病IE 的研究较少，但无基础心脏病IE 在临床上并不少见[7-8]。本研究旨在分析无基础心脏病IE 的临床特点及预后，以期为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2007 年1 月至2016 年12 月就诊于浙江大学医学院附属第一医院，确诊为IE 且年龄≥16岁的402 例患者。纳入标准：（1）根据修改的Duke标准[2]确诊的IE 患者；（2）住院期间临床资料完整。排除标准：（1）疑诊IE 患者；（2）住院期间临床资料不完整。对于研究期间因IE 多次入院的患者，作为一例病例分析。

1.2 资料收集

通过电子病例系统收集患者的人口学资料和临床资料，包括性别、年龄、基础疾病、症状及体征、超声心动图、血培养及药敏结果、并发症、抗生素应用及手术治疗情况、预后及随访1 年临床转归等相关临床数据。

其中，IE 易感因素定义为长期血液透析、长期接受静脉治疗、伴有静脉药瘾、免疫功能抑制以及伴有慢性疾病。慢性疾病包括高血压、糖尿病、肿瘤、慢性肾病、慢性肝脏病变等疾病。手术治疗为该次住院期间或随访期间进行心内膜炎相关心脏手术。栓塞事件为由临床症状或影像学诊断的栓塞。

1.3 分组

为探究无基础心脏病IE 患者的临床特点，将IE患者分为无基础心脏病IE 组（n=183）和有基础心脏病IE 组（n=219）；为研究无基础心脏病IE 患者住院期间死亡的相关因素，将无基础心脏病IE 组患者分为生存亚组（n=168）和死亡亚组（n=15）；为研究是否发生栓塞事件、是否手术治疗对无基础心脏病IE 患者1 年生存情况的差异，将无基础心脏病IE 组患者分为栓塞亚组（n=62）和非栓塞亚组（n=121），单纯抗生素治疗亚组（n=77）和抗生素联合手术治疗亚组（n=106）。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS 23.0 版本进行统计分析，P＜0.05 认为差异有统计学意义。分类变量采用χ2检验或者two-tailed Fisher 精确检验，连续性变量采用秩和检验(偏态分布)或t 检验(正态分布)。所有连续性变量用均数±标准差表示，分类变量用频数占总体或各组的百分位数来表示。将单因素分析中P＜0.05 的因素纳入二元Logistic 回归模型中，进行多因素分析。采用Kaplan-Meier 生存分析比较有无栓塞、手术与否不同患者的1 年生存率有无差异。

2 结果

2.1 有无基础心脏病的两组感染性心内膜炎患者的临床特点及预后比较（表1）

402 例确诊为IE 且年龄≥16 岁的患者中，未合并基础心脏病的IE 患者有183 例（45.5%）。在无基础心脏病的IE 患者中，50 例（27.3%）合并慢性疾病， 68 例伴有易感因素（37.1%），其中静脉吸毒2 例，酗酒17 例，拔牙1 例，外伤史7 例，免疫抑制状态15 例。链球菌是所有IE 患者最常见的致病菌。

与有基础心脏病的IE 患者相比，无基础心脏病的IE 患者发热更常见（93.4% vs 87.2%，P=0.038），出现心力衰竭、心律失常、瓣周脓肿等心脏并发症比例更低（P 均＜0.05），右心、全心受累比例以及多瓣膜受累比例更低（P 均＜0.05），具有手术指征的比例和接受手术治疗的比例相近（P 均＞0.05）。

无基础心脏病的IE 患者与有基础心脏病的IE患者相比，住院病死率（8.2%vs 11.9%，P=0.225）和1 年病死率（8.7% vs 12.3%，P=0.247）虽均较低，但差异无统计学意义。

2.2 无基础心脏病感染性心内膜炎患者住院期间死亡危险因素的分析

183 例无基础心脏病的IE 患者中，住院期间死亡15 例。单因素分析表明，男性、年龄≥65 岁、长期血液透析、肝肿大、心力衰竭、栓塞事件、脑出血、脑梗死、肾功能异常、赘生物≥20 mm、Pitt评分≥2 分和手术治疗是患者住院期间死亡的相关因素（表2）。

多因素分析显示，年龄≥65 岁（OR=14.6，95%CI：1.7～124.0，P=0.014）、 长 期 血 液 透 析（OR=20.0，95%CI：1.4～128.9，P=0.027） 和Pitt≥2 分（OR=83.9，95%CI：13.9～746.8，P＜0.001）是无基础心脏病IE 患者住院死亡的独立危险因素（表3）。

2.3 无基础心脏病感染性心内膜炎患者随访1 年生存分析结果（图1、2）

Kaplan-Meier 生存分析结果显示，发生栓塞事件的患者1 年生存率明显低于未发生栓塞的患者（81.0% vs 95.9%，χ2=9.786，P=0.002）；抗生素联合手术治疗亚组患者1 年生存率明显高于单纯抗生素治疗亚组患者（95.3% vs 84.8%，χ2=14.914，P＜0.001）。

表2 无基础心脏病感染性心内膜炎患者住院期间死亡危险因素的单因素分析[例（%）]

表3 无基础心脏病感染性心内膜炎患者住院期间死亡相关因素的二元Logistic 回归分析

图1 无基础心脏病感染性心内膜炎患者栓塞亚组和非栓塞亚组的1 年生存分析

图2 无基础心脏病感染性心内膜炎患者抗生素联合手术治疗亚组和单纯抗生素治疗亚组1 年生存分析

3 讨论

本研究发现，无基础心脏病IE 患者占总的IE患者比例较高为45.5%。既往研究中也有相关报道，Fernandes 等[7]的研究中无基础心脏病IE 占45.8%，Van 等[8]的研究中占44%。可见，无基础心脏病IE在临床上并不少见，但不同国家、不同地区、不同医疗机构，由于诊治水平及影像技术上的差异，无基础心脏病IE 的比例可能存在差异。

既往研究发现，无基础心脏病IE 患者多见于存在易感因素的患者，如长期血液透析、长期接受静脉治疗或静脉药瘾者、免疫功能抑制和慢性疾病患者[9-10]。在本研究中，有明确易感因素的患者有68 例，比例达37.1%。郭然等[10]认为，这类无基础心脏病的患者，可能原来就存在瓣膜黏液样变性或瓣膜脱垂等心脏瓣膜病变，由于平时症状不明显，加上无症状时很少体检，之前并未发现，当诊断为IE 时瓣膜已经破坏，无法区分是原有心脏病变还是微生物损伤引起的瓣膜病变。马晶茹等[11]报道了1 例既往无心脏病，胸部冲击伤后发生IE 的病例，认为胸部冲击伤可能导致腱索和乳头肌断裂，造成瓣膜脱垂，在机体免疫力低下时容易发生感染。Imataka 等[12]研究中，通过电刺激颈部迷走神经诱导了二尖瓣复合病变，进而诱导出IE 的小鼠，说明迷走神经兴奋性增高可能引起瓣膜病变，或许是IE的病理基础。所以，对于这些没有基础心脏病患者，可能原先存在症状较轻的心脏病变，在机体免疫抑制或存在易感因素时容易出现感染，导致IE 发生。

Varona 等[13]研究发现，无基础心脏病IE 多累及右心系统，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。但我们研究发现，无基础心脏病IE 病变主要累及左心系统，右心受累仅6.6%；链球菌是最主要的致病菌，但葡萄球菌感染的比例同样较高。胡琳和娄秀芬等[9，14]的研究也发现，无基础心脏病IE 患者以左心系统受累为主，链球菌是主要的致病菌。主要因为我们的研究中，长期血液透析、长期接受静脉治疗或静脉药瘾者的患者较少，而这类IE 患者多累及右心系统，以金黄色葡萄球菌感染为主[15-16]。

我们研究发现年龄是患者预后危险因素，老年患者病死率高。既往研究也发现，老年患者死亡风险较年轻患者明显升高[2，17-19]。主要因为老年患者合并症多，基础情况差。目前指南推荐的IE 治疗中，并没有关于老年患者这一特殊群体的治疗策略，老年患者诊治存在困难，特别是对于有手术指征的老年患者手术治疗的选择。老年患者由于各器官机能减退，基础情况差，手术治疗风险大，临床中进行手术治疗的患者比例较低，总体预后较差[18，20]。本研究单因素分析发现，发生栓塞事件是患者住院死亡的危险因素，并且栓塞患者1 年生存率比未发生栓塞事件的患者低，既往研究也发现并发栓塞事件的患者长期预后差[2，17]。

既往文献报道[21-22]，手术治疗可以清除感染源、替换功能不全的瓣膜、改善心功能、预防栓塞发生，从而改善患者预后。本研究也发现，进行手术联合抗生素治疗的患者比单纯抗生素治疗的患者住院病死率低，1 年生存率高。我们的研究结果提示，手术治疗可以改善患者预后。

本研究中，无基础心脏病患者住院病死率为8.2%，1 年病死率8.7%，与Ambrosioni 等[4]报道的所有人群IE 相比，病死率较低。可能有以下原因：这些患者基础心脏情况较好；致病菌主要为链球菌，链球菌感染预后相对较好；进行手术的患者比例高达57.9%，达到欧美国家水平，手术治疗患者预后较好[17-22]，也是病死率低的重要原因。

本研究尚存在以下不足：首先，本研究是回顾性研究，存在一定的信息偏倚和选择偏倚，对于患者是否存在易感因素的情况无法核实；其次，本研究是单中心研究，得出的结论不一定能推广到其他医疗中心，也不能代表国内整体情况；另外，与国外的多中心研究相比，本研究样本量有限，代表性不足；最后，本研究是非病例对照研究，所得出的结论不能由因及果进行推论。

本研究是目前较大样本的关于无基础心脏病IE的研究，研究显示了无基础心脏病IE的特点及预后：无基础心脏病IE 并不少见，其中有易感因素的患者较多，出现心脏并发症相对较少，病变以左心系统受累为主，患者病死率低，预后较好。年龄≥65 岁、长期血液透析和Pitt ≥2 分是患者住院期间死亡的独立危险因素。栓塞患者长期预后差，抗生素联合手术治疗可以提高患者1 年生存率。