肥厚型心肌病合并心房颤动患者室间隔心肌微血管密度对心肌纤维化的影响

田宏伟，乔树宾，宋云虎，王红月，袁建松，崔锦钢，刘圣文，胡奉环，杨伟宪

肥厚型心肌病（HCM）是一种与基因突变相关的心脏疾病，以左心室心肌肥厚、猝死频率高为特点[1]。病理表现为心肌细胞排列紊乱、纤维疤痕、微血管结构和功能异常等[2]。心房颤动（房颤）是HCM 常见的心律失常，可增加HCM 患者死亡风险[3-4]。心脏磁共振成像检查显示HCM 合并房颤患者左心房直径增大，晚期钆增强百分比较单纯HCM 患者增高[2,5]。病理检查显示HCM 合并房颤患者心肌小血管管腔明显狭窄。本研究旨在探讨微血管密度对HCM 合并房颤患者心肌纤维化的影响。

1 资料与方法

研究对象：选取2015 年11 月至2016 年8 月于阜外医院就诊的53 例HCM 患者。纳入标准：（1）HCM 患者左心室壁厚度≥15 mm，或者具有HCM 家族遗传病史且左心室壁厚度≥13 mm；（2）患者及家属知情同意并经医院伦理委员会批准。排除标准：（1）引起左心室壁肥厚的系统性疾病；（2）高血压患者（≥140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；（3）冠心病患者（冠状动脉造影示冠状动脉狭窄程度≥50%）；（4）心力衰竭患者；（6）合并瓣膜心脏病患者；（7）肾功能不全患者；（8）安装永久性起搏器患者。排除2 例冠心病患者和3 例未行心脏磁共振成像检查患者，最终纳入48 例HCM 患者，其中36 例未合并房颤（未合并房颤组），12 例合并房颤（合并房颤组）。房颤为经过12 导联心电图或24 h Holter 检出，或有房颤病史。

资料收集：所有纳入研究的患者均接受体格检查、生化检查、血常规、凝血功能测定、心肌酶检测、超声心动图、心脏磁共振成像、24 h 动态心电图、冠状动脉造影、12 导联心电图等检查。

标本病理染色：来自于外科手术切除的室间隔基底部的48 例标本，石蜡包埋及组织切片后行CD31 免疫组化染色和Masson 染色；应用Image-pro Plus 6.0 软件分析。

微血管密度测定：以Image-pro Plus 6.0 软件分析微血管密度，在200 倍镜下随机取6 个视野，计数视野内微血管个数取平均值并换算为个数/mm2。微血管定义为毛细血管（面积10 µm2～78.5 µm2；管腔直径 ≤10 µm）和微动脉（面积78.5～314 µm2；管腔直径 10～20 µm）[6]。

纤维化百分比测定：在200 倍镜下随机取6 个视野，以Image-pro Plus 6.0 软件测定视野内纤维化百分比并取平均值[7]。

统计学方法：应用SPSS 20.0 统计软件统计分析。连续变量以均数±标准差表示。两组间连续变量比较采用t 检验；分类变量间的差异采用卡方检验分析。两组间相关性分析采用Pearson 检验。采用多因素线性回归分析心肌纤维化的独立影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 合并与不合并房颤的两组肥厚型心肌病患者的基线资料比较（表1）

合并与不合并房颤的两组HCM 患者年龄、性别、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、体重指数、左心室流出道压力阶差等差异无统计学意义，呼吸困难、晕厥、二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）征、高血压、糖尿病、药物治疗等所占比例差异也无统计学意义（P 均＞0.05）。

2.2 合并与不合并房颤的两组肥厚型心肌病患者心脏磁共振成像检查指标的比较（表2）

心脏核磁共振成像检查显示，两组患者在左心室舒张末期内径、左心室射血分数、左心室舒张末期容积指数、左心室舒张末期质量指数等差异无统计学意义（P 均＞0.05），而合并房颤组左心房内径明显高于未合并房颤组[（46.3 ± 6.7） mm vs （41.3± 6.7）mm，P=0.03]。

2.3 合并与不合并房颤的两组肥厚型心肌病患者的室间隔心肌微血管密度、心肌纤维化比例的比较（图1～2）

免疫组化染色和Masson 染色分别染色心肌微血管和心肌纤维化（图 1），结果显示，与未合并房颤组患者相比，合并房颤组患者心肌纤维化百分比（10.8%±5.9% vs 19.1%±8.4%，P=0.007）增高，微血管密度减低[（526±213）个/mm2vs （352±63）个/mm2，P=0.008]。

表1 合并与不合并房颤的两组肥厚型心肌病患者的基线资料比较[例（%）]

表2 合并与不合并房颤的两组肥厚型心肌病患者心脏磁共振成像检查指标的比较（

表2 合并与不合并房颤的两组肥厚型心肌病患者心脏磁共振成像检查指标的比较（

注：房颤：心房颤动

项目 合并房颤组 (n=12) 未合并房颤组 (n=36) P 值左心房内径 (mm) 46.3 ± 6.7 41.3 ± 6.7 0.03左心室舒张末期内径 (mm) 46.5 ± 4.3 45.3 ± 4.9 0.43左心室射血分数 (%) 62.0 ± 10.0 66.2 ± 7.9 0.23室间隔厚度 (mm) 26.6 ± 4.5 24.7 ± 5.5 0.26左心室舒张末期容积指数 (ml/m2) 85.1 ± 21.1 81.5 ± 16.0 0.60左心室舒张末期质量指数 (g/m2) 115.6 ± 38.2 104.8 ± 41.2 0.42

图1 合并与不合并心房颤动的两组肥厚型心肌病患者的心肌病理检查结果

图2 合并与不合并房颤的两组肥厚型心肌病患者室间隔微血管密度和纤维化的比较

2.4 室间隔心肌微血管密度与纤维化比例相关性分析（图3）

Pearson 相关性分析显示纤维化百分比与微血管密度在所有HCM 患者中（r=-0.52，P＜0.001）、合并房颤组患者（r=-0.66，P=0.02）、未合并房颤组患者（r=-0.46，P=0.005）中均呈负相关。

2.5 合并房颤肥厚型心肌病患者心肌纤维化比例升高的危险因素的多元线性回归分析（表3）

多重线性回归分析显示，校正年龄、左心房内径后，微血管密度下降仍是HCM 合并房颤患者心肌纤维化比例升高的独立危险因素（β=-1.03，P=0.01）。

图3 心肌纤维化与微血管密度在所有肥厚型心肌病患者与合并和不合并房颤患者相关性散点图

表3 合并房颤肥厚型心肌病患者纤维化比例升高的危险因素的多元线性回归分析

3 讨论

HCM 是青少年猝死的常见病因，而房颤是HCM 常见的心律失常并发症，是患者不良预后的危险因素[8]。有研究显示，大多数HCM 患者中，房颤发生晚于HCM 诊断[3]，提示在HCM 发病过程中心肌结构和功能变化在房颤的发病过程中发挥重要作用[9]。

左心房增大是房颤发生的危险因素之一，本研究表明，合并房颤组患者左心房内径明显大于未合并房颤组，与之前研究结果一致[2,10-11]。左心房扩大是多因素共同参与的结果，包括左心房负荷过重、二尖瓣反流、心肌僵硬等[9,12]。此外，电重构包括局部传导延迟和有效不应期缩短[13-14]，也参与了房颤的发生。

心肌纤维化是HCM 的病理特征[15]，尸检也已证实[16-17]是引起左心室功能、恶性心律失常的病理基础[18-20]。本研究表明，心肌纤维化所占比例在HCM 合并房颤的患者中明显高于未合并房颤组。这提示，心肌纤维化可能在房颤的发展中发挥作用[5]。

微血管结构异常是HCM 潜在结构异常之一。研究表明HCM 患者微血管管壁增厚，管腔明显狭窄 ，提示微血管结构异常可能是引起心肌缺血、纤维化的病理变化[21]。Tanaka 等[22]研究表明，HCM患者小血管狭窄程度与心肌纤维化呈负相关。而本研究表明HCM 合并房颤患者心肌纤维化比例明显升高、微血管密度明显下降，微血管密度与心肌纤维化呈负相关。多元线性回归分析显示，在校正了年龄、左心房内径后，微血管稀疏仍是合并房颤HCM 患者心肌纤维化比例升高的独立危险因素，提示在这类患者中，微血管稀疏对心肌纤维化发挥重要作用，促进微血管生长，可能会抑制心肌纤维化。

综上所述，在HCM 合并房颤患者中，微血管密度下降、心肌纤维化比例升高，微血管稀疏是心肌纤维化的独立危险因素，提示微血管稀疏对心肌纤维化发挥重要作用。