不同全身麻醉方式实施心房颤动导管射频消融术的临床研究

刘鹏，刘红阳，高连君，尹晓盟，夏云龙，刘雪

心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，罹患房颤后全因死亡风险明显增加，缺血性脑卒中、心力衰竭、心原性猝死等并发症的发生风险明显增加，严重影响患者生活质量[1-2]。很多研究已证实房颤导管射频消融术（RFCA）在维持窦性心律、减少房颤并发症方面更加有效[3-5]。尤其是对于房颤病史较短、阵发性房颤频繁发作的患者，以及没有明显器质性心脏病的年轻患者，房颤RFCA 疗效更好，且手术相关并发症较低。房颤RFCA 麻醉方式与术后复发存在相关性，与局部麻醉相比，全身麻醉复发风险明显降低，故为国内外大多数的临床中心所采用[6-11]。常规全麻是通过气管插管完成的，在插管过程中产生强烈刺激，易出现血压、心率明显波动，容易诱发RFCA 后房颤复发。喉罩，无需放置于气道内，从而避免在全麻手术过程中气管插管对血流动力学的严重影响，减少术后房颤发生率。目前，国内外相关研究少见，本研究通过对比RFCA 常用的两种全身麻醉方式，观察其对手术预后的影响。

1 资料与方法

资料及分组：回顾性分析我院心律失常科2015年10 月至2016 年9 月接受全麻下行RFCA 患者199 例。纳入标准：（1）多次心电图及动态心电图证实为持续性或阵发性房颤；（2）经积极内科保守治疗无效；（3）3 周内应用华法林或达比加群抗凝治疗的患者。应用华法林患者术前复查国际标准化比值（INR）1.8～2.5 之间，术晨停用抗凝药物一次；（4）术前行经食道超声心动图（明确心房有无血栓）、肺静脉电子计算机断层扫描（CT）等相关常规检查。将199 例患者按顺序选取，分为全麻插管组（插管组，n=102）和全麻喉罩组（喉罩组，n=97）。

房颤RFCA 的麻醉诱导与维持：依次静注舒芬太尼（0.4 μg/kg）、依托咪酯（0.2 mg/kg）、顺苯磺酸阿曲库铵（0.2 mg/kg），同时靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度为 1.5 μg/ml，预注时间为 6 min ）及根据血流动力学情况靶控输注瑞芬太尼（浓度设置为 1.5 ng/ml），待丙泊酚及瑞芬太尼达到设定靶浓度时，经口行气管插管或经口置入喉罩，并持续机械通气，停用瑞芬太尼。手术开始前 1 min 靶控输注瑞芬太尼（浓度设置为 1.5 ng/ml）。全程靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，根据麻醉深度（BIS 值在40～60 之间波动）及血流动力学情况，调整丙泊酚和瑞芬太尼的靶浓度（丙泊酚血浆药物浓度设置范围为 1.5～2.0 μg/ml，瑞芬太尼效应室浓度设置为 1.0～2.0 ng/ml，术中液体速度维持在 6～8 ml/（kg·h）。

房颤RFCA 手术方法：阵发性房颤患者在三维标测系统（Carto 3，强生公司，美国）指导下建立左心房及肺静脉解剖模型，将环肺静脉电极置于肺静脉口部记录肺静脉电位后，应用冷盐水灌注消融导管行双侧环肺静脉电隔离，应用异丙肾上腺素诱发，并观察30 min。持续性房颤除外双侧肺静脉电隔离外，增加连接左右肺静脉的左心房顶部消融线、二尖瓣峡部消融线、冠状静脉窦和必要的心内膜碎裂电位消融。若术中房颤转为房速，则根据拖带标测或激动标测结果进行消融或房速最早激动处进行消融治疗。如果完成上述消融术式后房颤仍旧存在，则静脉应用药物胺碘酮或体外同步电复律（双向波100～150 J）转律治疗。并再次验证消融效果，房颤终止后再次验证肺静脉是否完全电隔离、消融线是否双向阻滞。

房颤RFCA 临床指标的采集及分析：（1）血流动力学：观察6 个时间点即：术中插管即刻、插管后2 min、插管后10 min 、拔管即刻、拔管后2 min 和拔管后10 min 的平均动脉压（MAP）及心率（HR）等血流动力学变化；（2）手术时间、X 线暴露时间；低血压发生率、心动过缓发生率、心包填塞的发生率；多巴胺和阿托品的用量；镇静镇痛药物丙泊酚、瑞芬太尼剂量，术后平均唤醒时间，术后麻醉苏醒延迟的发生率等。

房颤RFCA 术后48 h 和1 年内随访研究：（1）术后48 h：采用床旁心电监测及24 h 动态心电图监测术后48 h的房颤发生率。（2）术后1年：1个月、3个月、6 个月、9 个月随访，行24 h 动态心电图检查或7天长程动态心电图检查；其余每月行门诊普通心电图检查；（3）如患者出现心悸症状随时于我院行心电图检查，并每月电话随访。

相关定义:（1）RFCA 后房颤复发：术后持续发作时间 ＞30 s 的房性心律失常，包括心房过速、心房扑动和房颤 ；（2）持续性房颤：持续时间＞7 天的房颤；阵发性房颤：持续时间≤7 天，通常小于48 h、且通常能自行终止的房颤。

统计学方法： 采用 SPSS 22.0 软件进行数据的统计和分析。计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布计量资料，两组间比较采用两个独立样本t 检验；计数资料用率及构成比表示，组间采用χ2检验或精确概率检验；两组患者术后1 年生存分析统计应用Kaplan-Meier生存分析及Log-rank法检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般临床资料比较（表1）：两组患者的一般临床资料及术前、术后用药情况比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）

两组患者术中血流动力学情况的改变（表2）：插管组与喉罩组比较，拔管即刻：MAP[（98.26±11.92） mmHg vs （86.20 ±5.56） mmHg，1 mmHg=0.133 kPa ，P=0.000]、 HR [（80.72±13.61）次/min vs（76.01±12.71）次/min，P=0.046]均增高。其他时间点，插管组比喉罩组MAP 及HR 虽然均较高，但差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

表1 两组患者的临床资料比较

表1 两组患者的临床资料比较

项目 插管组 (n=102) 喉罩组 (n=97) P 值年龄 (岁) 61.38±9.24 62.14±10.21 0.657男性 [例 (%)]63 (61.8) 58 (59.8) 0.776体重 (kg) 74.07±10.71 74.97±10.47 0.647高血压[例 (%)]54 (52.9) 42 (43.3) 0.174糖尿病[例 (%)]13 (12.7) 14 (14.4) 0.728脑梗死[例 (%)]13 (12.7) 11 (11.3) 0.728左心室射血分数 (%) 56.94±4.73 57.50±3.02 0.426左心房内径 (mm) 38.92±4.38 38.78±5.26 0.871 CHADS2-VASc 评分 (分) 1.84±1.51 1.66±1.39 0.483 CHADS2-VASc 评分＜3 分[例 (%)]66 (64.7) 68 (70.1) 0.417术前抗心律失常药物用药[例 (%)]盐酸胺碘酮片 30 (29.4) 33 (34.0) 0.485盐酸普罗帕酮片 9 (8.8) 12 (12.3) 0.443琥珀酸美托洛尔缓释片 13 (12.7) 10 (10.3) 0.591术后抗心律失常药物用药[例 (%)]盐酸胺碘酮片 61 (59.8) 55 (56.7) 0.657盐酸普罗帕酮片 20 (19.6) 21 (21.6) 0.595琥珀酸美托洛尔缓释片 15 (14.7) 7 (7.2) 0.053

表2 两组患者房颤导管消融术中各时间点血流动力学的变化比较

表2 两组患者房颤导管消融术中各时间点血流动力学的变化比较

注：1 mmHg=0.133 kPa

时间点 平均动脉压（mmHg） 心率(次/min)插管组（n=102） 喉罩组(n=97) P 值 插管组 (n=102) 喉罩组(n=97) P 值插管即刻 90.68±14.45 88.19±12.00 0.296 75.14±19.05 71.42±15.10 0.230插管后2 min 86.49±11.99 86.75±11.88 0.900 69.57±15.22 70.10±13.47 0.837插管后10 min 86.96±10.27 84.10±11.30 0.133 71.32±17.21 72.33±17.91 0.744拔管即刻 98.26±11.92 86.20±5.56 0.000 80.72±13.61 76.01±12.71 0.046拔管后2 min 99.97±11.99 96.68±9.20 0.089 82.39±13.60 80.94±13.09 0.540拔管后10 min 97.56±10.09 95.77±9.87 0.399 79.05±10.01 77.87±11.99 0.498

两组患者术中、术后48 h 的临床资料比较（表3）：插管组与喉罩组比较，（1）术中：低血压 发 生 率（7.8% vs 3.0% ，P=0.033）、丙 泊 酚[（520.51±12.25）mg vs（486.39±15.54）mg，P=0.000] 和 瑞 芬 太 尼 [（422.23±17.53） μg vs（406.71±10.89）μg，P=0.000] 用量均明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术中出现严重并发症心包填塞3 例，插管组1 例患者心包穿刺置管引流术后送入心脏重症监护病房（ICU）观察，24 h 引流量共275 ml，复查超声心动图引流减少，拔除心包穿刺置管引流，好转出院；插管组及喉罩组各1 例心包填塞患者经心包穿刺引流后仍存在活动后出血，出现低血压，梗阻性休克，行开胸心脏修补术后转入心脏ICU 好转出院。（2）术后48 h：两组患者共复发房颤29 例（14.6%）。插管组房颤的复发率比喉罩组较高，复发时间较早，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

两组患者术后阵发性房颤和持续性房颤复发率的比较（表4）：术前：199 例患者阵发性房颤118 例（59.3%），持续性房颤81 例（40.7%）。术后48 h：共复发房颤29 例（14.6%），两组患者不同房颤的复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 年随访：共复发房颤53 例，两组患者不同房颤的复发率比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者术中、术后48 h 的临床资料比较（s）

表3 两组患者术中、术后48 h 的临床资料比较（s）

项目 插管组 (n=102) 喉罩组 (n=97) P 值术中手术时间 (min) 131.70±36.92 127.79±38.19 0.554 X 线暴露时间 (min) 12.00±11.70 10.35±5.18 0.327低血压[例 (%)]19 (18.6) 8 (8.2) 0.033心动过缓 [例 (%)]8 (7.8) 3 (3.0) 0.143心包填塞[例 (%)]2 (1.9) 1 (1.0) 0.591多巴胺 (mg) 30.53±16.15 18.75±3.53 0.054阿托品 (mg) 0.87±0.23 0.83±0.28 0.808丙泊酚 (mg) 520.51±12.25 486.39±15.54 0.000瑞芬太尼 (ug) 422.23±17.53 406.71±10.89 0.000术后48 h唤醒时间 (min) 6.78±2.13 6.05±2.07 0.000麻醉苏醒延迟[例 (%)]7 (6.9) 2 (2.1) 0.100心房颤动复发[例 (%)]18 (9.0) 11 (5.5) 0.338心房颤动复发时间 (h) 22.83±13.02 24.63±13.46 0.202

表4 两组患者术后阵发性房颤和持续性房颤复发率的比较[例（%）]

两组患者1 年的随访结果（表4，图1）： 199 例患者平均随访（359.85±10.51） d，术后1 年房颤复发53 例（26.6%），中位时间为10.799 个月，95%CI为10.461～11.138；喉罩组房颤复发24 例（12.0 %），中位时间为10.874 个月，95%CI 为10.391～11.358;插管组复发29 例（14.6 %），中位时间为10.726 个月，95%CI 为10.243～11.208。采用Kaplan-Meier 生存分析，插管组的房颤复发率虽高于喉罩组（P= 0.425），但经Log-rank 检验差异无统计学意义（P=0.517）。

图1 两组患者心房颤动射频消融术后1 年后Kaplan-Meier 生存分析

3 讨论

在RFCA 手术中，全身麻醉气管插管在插入或拔除过程中，由于受到刺激，应激反应较重，易出现血流动力学剧烈波动、甚至诱发心肌缺血、恶性心律失常等心血管事件的发生[12]，剧烈的血流动力学波动，增加了房颤RFCA 术后复发。在Kahl等[13]的一项研究中指出，喉罩麻醉明显改善血流动力学，减轻拔管后应激反应，术后血压、心率、血浆中肾上腺素浓度均明显低于插管组。本研究结果表明，患者在拔管即刻刺激最大，血流动力学波动也最明显，出现频繁的呛咳，MAP 增高、心率增快最明显，拔管后10 min，血流动力学回落到基础水平。插管后，以及RFCA 过程中，应激反应仍较重，但两组MAP 及HR 均无明显差异，原因是为维持插管组血流动力学的平稳，需要镇静镇痛药物丙泊酚及瑞芬太尼的使用剂量较喉罩组更大，从而导致术中插管组低血压（7.8% vs 3.0%，P=0.033）和心动过缓的发生率（7.8% vs 3.0%，P=0.143）均增加，由于镇静镇痛药物用量增加，插管组麻醉苏醒延迟发生率较插管组略高。拔管即刻，与喉罩组 相比， MAP [（98.26±11.92）mmHg vs （86.20±5.56） mmHg，P=0.000]， HR [（80.72±13.61）次/min vs（76.01±12.71）次/min P=0.046]，插管组血流动力学波动较大；虽然两组患者术后都给予相同的抗心律失常药物治疗，但术后48 h 插管组房颤复发率较高 [ 9.0%（18 例）vs 5.5%（11 例），P=0.338]，平均复发时间较早[（22.83±13.02）h vs （24.63±13.46 ）h，P=0.202]，考虑气管插管组应激反应较重有关，故本研究认为全身麻醉喉罩较插管对于改善RFCA 术后早期复发，意义较大。

房颤的RFCA 作为阵发性房颤的起始治疗、一线治疗被很多研究推荐[14-15]， 对于持续性房颤，由于心房重构严重，手术时间延长，手术术式复杂等因素，持续性房颤RFCA 复发率相对较高[16]。在本研究中，尽管两组术前房颤类型大致相同，但术后48 h 和术后1 年，插管组房颤复发率较喉罩组高，持续性房颤组复发率较阵发性房颤增高。有研究结果显示[17-18]，早期房颤复发患者，仍有较高的远期复发率。本研究结果显示，在房颤RFCA 术后48 h，出现房颤复发29 例，可能与消融后急性炎性反应、自主神经失衡以及血流动力学波动有关。但插管组由于术中应激反应及血流动力学剧烈波动，导致期术后48 h 内房颤复发率较喉罩组高，同时术后1 年随访，插管组远期复发率亦较高，复发时间较短，远期的复发可能与早期复发率高有关，故喉罩全麻在减轻RFCA 术中插管导致的应激反应，维持术中血流动力学平稳，减少术后早期房颤复发，从而减少远期房颤复发方面，可能存在一定的相关性。

本文存在一定局限性，在1 年随访研究中，除常规门诊24 h 动态心电图随访、每月门诊普通心电图检查、少量7 天长程动态心电图随访等手段外，多数时间依靠患者出现症状后，自行我院行心电图检查发现，或电话随访时于外院发现房颤，患者主观性较强。此外本研究病例数较少，需通过增加样本量进一步探讨。