PPH联合超声刀治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的临床效果研究*

高同刚，周爱岩，路永超△

1 山东中医药大学 山东济南 250014

2 山东省立医院肛肠科 山东济南 250021

痔病是肛肠科常见疾病，随着病情的进展，尤其是Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者常出现疼痛、出血、痔核肿大脱出甚至嵌顿等临床症状，严重影响其身心健康。Milligan-Morgan术是治疗痔病的经典术式［1］，虽然能够明显改善患者的部分临床症状，但该术式对组织损伤较大、术中出血量较多，创缘水肿、疼痛等并发症发生率较高［2］，超声刀虽然可以减少上述并发症的发生，但对于Ⅲ、Ⅳ度混合痔亦存在创面损伤大、悬吊不充分等缺点，且对于临床医生的操作水平要求较高。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapseand hemorrhoids，PPH）是 基 于“肛垫下移”学说所研究的治疗痔病的方法［3］，具有手术时间短、术中出血量少、疼痛轻、创面愈合快等优点［4］，在一定程度上可以减轻混合痔临床症状，因此可用于混合痔的治疗［5］，但在临床上单用PPH治疗混合痔的效果不尽满意，存在近期二次手术率和远期复发率较高的缺点［6］。本研究对比分析PPH术联合超声刀和Milligan-Morgan术联合超声刀的临床疗效，探讨PPH联合超声刀治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年6月至2018年3月山东省立医院收治的102例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为观察组（n=45）和对照组（n=57）。两组一般资料对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～80周岁；（2）符合《痔临床诊治指南（2006版）》中Ⅲ度、Ⅳ度混合痔的诊断标准［7］；（3）既往体健，无手术禁忌证者。排除标准：（1）有先天性肛门疾病者；（2）合并有肛周脓肿、肛瘘及结直肠肿瘤者；（3）合并炎症性肠病、糖尿病、结核等影响创面愈合疾病者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）有精神疾病病史者；（6）不按规定治疗、依从性较差及临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 两组患者均完善常规术前检查（包括三大常规、心电图、肝肾功能、凝血功能、病毒系列及电子肠镜等），排除手术禁忌证，术前8 h禁食，6 h禁饮，术前备皮，清洁灌肠。

1.3.2 手术器械 一次性使用痔环状切除吻合器（常州市海达医疗器械有限公司，型号：HYG-34），超声刀（北京速迈医疗科技有限公司生产，型号：HS5P）。

1.3.3 手术方法

1.3.3.1 观察组 采用PPH联合超声刀痔切除术。患者腰硬联合麻醉成功后，取俯卧位，碘伏消毒会阴及肛门，适当扩肛，放置并固定扩肛器；置入缝扎器，距离齿状线上3～4 cm处缝合第一圈荷包，2～3 cm处缝合第二圈荷包，退出缝扎器，双侧用力均匀收紧缝线。将吻合器放入直肠，底钉座跨过荷包缝合圈，收紧缝线再打结。勾线器引出荷包线后向外用力牵拉，女性患者需检查阴道后壁，在确保阴道后壁完整的情况下，旋转激发吻合器，60 s后松开吻合器，完成痔上黏膜切除和钉合，吻合口如有活动性出血，以3-0可吸收缝合线行“8”字缝合止血，确认无出血后取出扩肛器。以艾丽丝钳提起痔核顶部，超声刀作外宽内窄的“网球拍”状切口，切除外痔痔核后修剪创面，超声刀止血。同样方法处理其他外痔及皮赘。术后肛内放置排气卷，创面覆盖凡士林油纱，丁字带加压包扎。

1.3.3.2 对照组 采用Milligan-Morgan联合超声刀手术方式。患者腰硬联合麻醉成功后，取俯卧位，碘伏消毒肛门，超声刀于痔核两侧肛管皮肤行“V”形切口，沿着肛门内括约肌表面逐步向上剥离痔核至齿状线上0.5 cm，夹闭痔核根部，为防止术后排便时撕裂痔蒂引起出血，予以7号线双线缝扎，距离痔核根部0.5 cm处切除痔核，同法处理其它痔核。注意各切口间需保留足够皮桥和黏膜桥，防止术后肛门狭窄的发生。充分止血后，放置排气卷，创面覆盖凡士林油纱，丁字带加压包扎。

1.3.4 术后处理 两组患者术后均给予氧气吸入、心电监护、抬高下肢，禁食、禁饮6 h，术后预防性抗感染治疗5 d，创面常规换药，每日1次，直至创面愈合。

1.4 观察指标

比较两组术后手术相关指标、术后第3 d疼痛程度、术后并发症发生情况及手术治疗效果。（1）评估手术治疗效果，按照中医病证诊断疗效标准于出院时评估疗效［8］，治愈，指临床症状及体征消失，痔消失；显效，指症状及体征消失，痔明显缩小；有效，指症状及体征改善，痔缩小；无效，指症状及体征无明显变化。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）称量术毕后无菌纱布重量，根据人体血液密度约为1.050 g/mL计算出血量［9］。（3）术后第3 d疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）［10］进行评估 (总分为10分，最低分为0分，分值越高代表疼痛程度越严重）。

1.5 统计学方法

选用SPSS 17.0软件进行数据处理。计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较行两样本t检验；计数资料以［n(%)］表示，组间两两比较行χ2检验或连续性校正χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比

观察组术中出血量少于对照组，住院时间和创面愈合时间短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组术后第3 d疼痛程度比较

术后第3 d，观察组疼痛评分为（3.00±1.56）分，低于对照组的（4.91±2.08）分，差异有统计学意义（t=-5.122，P=0.023）。

2.3 两组并发症发生率比较

住院期间观察组17例发生并发症，总发生率为37.87%，其中13例肛门坠胀（7例伴肛缘水肿，6例伴尿潴留），另有4例肛门皮赘；对照组30例发生并发症，总发生率为52.63%，其中24例肛缘水肿（12例伴尿潴留，12例伴肛门坠胀），另有6例肛门皮赘。观察组肛缘水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组手术相关指标对比（xˉ±s）

表3 两组术后并发症发生率比较［n(%)］

2.4 两组手术疗效比较

两组总有效率均为100%。观察组总体疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术疗效比较［n(%)］

3 讨论

Milligan-Morgan术是治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔传统术式，其术后肛门疼痛时间较长、伤口愈合较慢，影响患者术后早期康复［11］。PPH即吻合器痔环切术，适用于各类痔病，其治疗重度混合痔可在一定程度上减轻术后疼痛，并缩短手术时间、住院时间，促进患者早期康复［12-13］。Yik-Hong等［14］对比PPH术式与Milligan-Morgan术式治疗痔病的临床效果结果显示，PPH术后患者能较早排便，且术后疼痛较轻，创面愈合较快。但单纯的PPH手术存在悬吊不充分的问题，患者的满意度较低［15］，且无法处理部分外痔及皮赘问题。而PPH联合超声刀痔切除术则能够解决肛垫悬吊不充分的问题，并可减少术后并发症的发生［16］。此外，超声刀在痔病手术治疗中可以实现对组织切割、止血及凝血，减少了术中出血量和对周围组织的损伤，且PPH联合超声刀治疗不需要对痔核基底部缝扎，可减少部分组织的脱水与炭化，故能减轻患者术后疼痛程度［17］。相关的文献报告指出，应用超声刀切除痔可明显减轻患者术后的疼痛程度［18-19］。

本研究以PPH联合超声刀治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔，结果显示，观察组术中出血量少于对照组，住院时间和创面愈合时间短于对照组，提示PPH联合超声刀痔切除术用于Ⅲ、Ⅳ度混合痔能够减少术中出血量、促进患者早期康复，这与既往的研究相符［20］；观察组术后第3 d疼痛程度较对照组轻，可能与不需利用丝线缝扎痔核基底部，从而减少对肛门内括约肌的刺激引起内括约肌痉挛有关。此外，本研究结果发现，观察组肛缘水肿发生率少于对照组，这与既往报道一致［21］，可能与PPH断流后局部体液减少及未缝扎痔核基底部，减少了静脉淋巴血液回流有关［22］。另外，本研究结果显示观察组手术总体疗效优于对照组，这说明PPH联合超声刀在Ⅲ、Ⅳ度混合痔治疗方面效果更佳。但本研究中两组手术时间及两组尿潴留、肛门坠胀等并发症发生率比较差异均无统计学意义，这可能与样本量小有关。

综上所述，PPH联合超声刀治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔疗效确切，能减少患者术中出血、减轻术后疼痛、加快创面愈合、缩短住院时间，有利于患者术后的康复。