加速康复外科策略在Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者围手术期的应用效果分析*

谭康联，范小华，张力，庄郑妃，陈宝珍，李俊苗

广州中医药大学第二附属医院肛肠科 广东广州 510120

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）策略是一种以循证为基础的围手术期干预措施，在外科手术中广泛应用，目标是通过改善患者的术前状态和维持围手术期稳态，将围手术期的应激反应和炎症反应最低化，以促进患者术后更好的恢复［1］。这种新的策略最常用于结直肠手术［2-3］，也逐渐推广到其他类型的外科手术中。近年来，EARS理念在肛肠外科中愈发受到关注，本研究通过对比ERAS和传统医疗管理对接受混合痔手术患者疗效的影响，初步探讨ERAS策略应用于Ⅲ～Ⅳ度混合痔手术患者的安全性与可行性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2017年12月广东省中医院肛肠科收治的498例行Ⅲ～Ⅳ度混合痔手术患者的临床资料。按照围术期干预方式的不同分为ERAS组（n=272）与传统组（n=226），两组年龄、性别、ASA分级、病史及手术方式等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床诊断为Ⅲ～Ⅳ度混合痔，伴或不伴肛乳头肥大；（2）有手术指征并接受手术治疗；（3）麻醉方式为椎管内麻醉；（4）凝血、肝、肾功能正常。排除标准：（1）资料不全者；（2）存在自身免疫性或感染性疾病；（3）妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

所有患者均行混合痔手术治疗，手术方式根据临床表现及术者经验分别采用痔切除术、痔胶圈套扎术或痔固定术。围手术期ERAS方案根据文献《欧洲临床营养代谢协会指南》［4］、《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)》［5］和作者科室临床经验制定。混合痔手术患者围手术期加速康复策略与传统治疗策略见表2。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标：总住院时间、术后住院时间、手术时间、术中出血量、术中静脉补液量、术后当天静脉补液量、再手术率、再住院率，其中再手术率与再住院率是指患者因出现并发症需要再次手术或再次住院治疗的比例；（2）术后并发症：包括继发性大出血、急性尿潴留、术后需强效镇痛。其中需强效镇痛指需肌注酮咯酸氨丁三醇注射液或（和）静推注射用帕瑞昔布钠的情况，术后并发症指患者在住院期间或出院后30 d内出现的并发症。

1.5 出院标准及随访

患者术后恢复正常饮食，无须静脉补液，进食后无腹痛、腹胀、腹泻、呕吐等不适，可以自由行走，口服止痛药可以良好缓解疼痛，其家属可提供足够的院外照料，本人有回家康复意愿。患者出院后密切随访，1 w内进行首次门诊随访，术后1个月内结束随访。

1.6 统计学处理

使用SPSS 18.0统计软件建立数据库及进行数据分析。计数资料以（n）表示，组间比较采用χ2检验或连续性校正χ2检验；计量资料符合正态分布者以（xˉ±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，符合偏态分布者计算M（QL，QU），组间比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 痔手术患者围手术期加速康复策略与传统治疗策略

2 结果

2.1 ERAS组干预情况

在ERAS组中，均全部实施术前宣教、无机械性肠道准备、术前禁食6 h、行椎管内麻醉、实施限制性补液、术后6 h恢复正常饮食及按计划进行术后活动。

2.2 两组手术相关指标比较

ERAS组与传统组的术中出血量、术中静脉补液量、再手术率以及再住院率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。ERAS组手术时间、总住院时间和术后住院时间均较传统组缩短，术后当天静脉补液量少于传统组，组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组术后继发性大出血、急性尿潴留及需强效镇痛的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。两组再次入院及再次手术的原因均是痔术后创面继发性大出血，ERAS组1例（患者手术方式为痔胶圈套扎术），传统组2例（患者手术方式分别为痔胶圈套扎术和痔切除术），均通过手术治愈。

表4 两组术后并发症发生情况比较（n）

3 讨论

痔是最常见的肛肠外科疾病之一，其治疗有多种不同的方式选择，其中手术对于保守治疗失败或不能耐受门诊手术的Ⅲ～Ⅳ度混合痔，仍然是很有效的方法。关于痔的围手术期治疗模式的争论仍在探索，医师期望以最小的伤害达到最大程度地缓解症状的目的。ERAS是一种基于循证医学证据的多学科、多模式治疗理念，有助于患者缩短术后恢复时间和降低术后并发症发生率［6］，其在胃肠外科领域得到广泛应用，但ERAS在痔手术中的应用较少。近年来，许多外科疾病的围手术期治疗理念发生了巨大变化，有观点认为术前禁食、机械性肠道准备、大量补液等不利于患者术后康复［7］。术前机械性肠道准备对患者是应激因素，可能致其脱水及电解质失衡，老年患者尤甚［8］。为减少患者液体及电解质的丢失，本研究纳入ERAS研究的患者均不进行机械性肠道准备，结果显示并不增加再手术率和再住院率。有研究表明，缩短术前禁食时间，可减少术前患者的饥饿感、口渴、烦躁等不适，显著降低术后胰岛素抵抗发生率，甚至可以缩短住院时间［9］。术后尽早恢复饮食可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，还可以缩短术后住院时间［10］。本研究结果显示，与传统治疗相比，ERAS治疗患者总住院时间和术后住院时间有所缩短。

术后出血是痔手术后最常见的并发症，其发生率为1%～2%［11］。传统组术后继发大出血发生率为0.9%，与已发表文献的结果相当［11］。而本研究的ERAS组术后继发性大出血发生率仅为0.4%，相对低于前述报道的结果［11］。术前过早禁食、禁饮会增加术中和术后补液量，也增加了术后尿潴留的风险。痔术后急性尿潴留的发生率为1%～15%［12］，其中椎管内麻醉的患者术后急性尿潴留发生率较高，但随着静脉输液量的减少，这种风险会降低［13］。液体治疗的最终目的是恢复和维持患者体内液体的量和成分［14］，但围手术期过量补液可导致组织水肿，不利于手术切口的愈合［15］。与传统补液方案不同，本研究中ERAS组患者采用限制性补液策略，尽量减少机体体液量的改变，期间未发现患者出现血容量不足、低血糖、脱水等症状。一项回顾性分析结果显示，痔手术后疼痛在529种确定性外科手术中排名第23位［16］。椎管内麻醉可有效镇痛，阻断神经传导减轻机体应激反应，减少镇痛药物使用频率及使用量［17］。本研究结果显示ERAS组术后需强效镇痛的比例与传统组比较差异无统计学意义，这可能得益椎管内麻醉的有效镇痛。在有效的镇痛下早期、有计划地下床活动是ERAS策略的重要组成部分。ERAS组患者术后6 h下床活动，术后第1 d就开始自由活动，建立每日活动目标，逐日增加活动量。依此，ERAS在痔手术中有一定的优势，但仍然需要大规模、多中心随机试验来进一步证实。

综上所述，ERAS是一个可行的方案，应用于行混合痔手术患者安全、有效，较传统组可缩短手术时间、总住院时间和术后住院时间，减少术后当天静脉补液量，未增加并发症发生率和再入院率。