温肾健脾汤治疗多囊卵巢综合征及对患者胰岛素抵抗、激素水平的影响*

石小哲,张大伟

1.焦作煤业(集团)有限责任公司中央医院妇产科(焦作 454000); 2.河南中医药大学第三附属医院妇科(郑州 450008)

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome ,PCOS)是育龄女性中的一组常见的生殖功能障碍综合征，其形成原因较为复杂[1]。本病临床表现具有多样性，可见胰岛素抵抗(IR)、高雄性激素以及长期无排卵等主要表现，典型症状为中心型肥胖、多毛、痤疮、经期紊乱、不孕、双侧卵巢体积异常增大等[2-4]。临床上约有50%的PCOS患者体重指数(BIM)≥28kg/m2[5-6]。PCOS不仅影响患者的正常妊娠需求，同时还可增加2型糖尿病、动脉粥样硬化、卵巢疾病、心脑血管系统疾病等的罹患风险。西医治疗本病主要通过调节激素水平、促排卵等对症处理手段进行治疗，但对于改善患者整体健康水平及生活质量等方面尚无理想疗效。中医在治疗本病方面具有丰富经验，从改善患者肥胖、调节内分泌水平、激素水平等基础方面入手，全面提高患者的综合健康水平。因此中医治疗本病具有独到优势，本院吸取中医治疗本病的经验精髓，拟定出温肾健脾汤应用于PCOS的临床治疗中，为了客观评估其疗效及对患者IR及各项激素分泌水平的影响，特开展本次研究。

资料与方法

1 一般资料 自本院2017年1月至2018年1月间收治的PCOS患者中选取符合上述标准的88例纳入本次研究，依据随机抽签结果结合患者个人意愿按1：1原则分组，使每组分别纳入44例患者。对照组患者年龄为24～38岁，平均(35.37±3.64)岁；病程为0.5～8年，平均(5.31±2.12)年；BMI为24.37～31.78 kg/m2，平均(28.98±1.42) kg/m2。观察组患者年龄为24～38岁，平均(35.37±3.64)岁；病程为0.5～8年，平均(5.31±2.12)年；BMI为24.37～31.78 kg/m2，平均(28.98±1.42 )kg/m2。两组一般资料无统计学差异，P>0.05。

诊断标准：以《中医临床诊疗指南释义(妇科疾病分册)》为中医诊断标准，以《实用妇产科学》为西医诊断标准[7-8]。纳入标准：①同时符合POCS西医诊断标准及中医诊断标准且中医辨证分型属肾虚痰湿型的患者；②年龄为18～40岁的患者；③在知晓本次研究内容的基础上自愿参与并签署知情同意书的患者。排除标准：①合并糖尿病、甲状腺功能异常、柯氏综合征等内分泌系统疾病的患者；②先天性生殖系统解剖结构异常的患者；③合并卵巢、输卵管器质性病变的患者；④入组前6个月内有激素类药物应用史的患者；⑤对于本次研究涉及药物有过敏史的患者。

2 治疗方法 两组患者均采取基础治疗，包括日常饮食限制脂肪、糖、盐摄入，适当增加运动量，规律作息等。

2.1 对照组：同时给予醋酸环丙孕酮(国药准字H20056391，规格：50 mg)，1片/次，1次/d；口服。

2.2 观察组：在对照组上述疗法的同时给予自拟温肾健脾汤进行治疗，方剂组成：云苓、牛膝各24 g，猪苓、党参、山萸肉各15 g，炒白术、赤芍、菟丝子、沙苑子各12 g，浙贝母、莪术、地龙、炙甘草各10 g，附子、肉桂各9 g；加减：体虚多汗、腹壁软厚者加生黄芪60 g，便秘无力者加肉苁蓉与火麻仁各12 g、枳壳10 g，月经量少色黑者加坤草24 g、泽兰15 g，经期腹痛者加香附、延胡索各10 g，月经量少色淡加熟地15 g、当归12 g。诸药以500 ml凉水浸泡30 min后煎至300ml取汤汁，共煎2沥，分早晚2次温服。两组均以3个月经周期为1个疗程。

3 观察指标 治疗1个疗程后，对比两组临床疗效，并观察两组患者治疗前后患者卵巢大小与卵泡个数的变化，同时观察两组患者雌二醇(E2)、促黄体生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)各项激素水平的变化情况，及内分泌指标：糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)的变化情况。

卵巢大小与卵泡个数使用盆腔超声测量。全部入选患者均于治疗前、后采集清晨空腹外周静脉血样5 ml，使用离心机安3000 r/min速度离心10 min，取得血清待检；激素水平试剂盒均购自南京建成生物试剂公司，以电化学发光免疫法检测；内分泌指标使用全自动型生化分析仪检测，HOMA-IR按空腹血糖水平(FPG)×FINS/22.5公式计算。

4 疗效标准 临床疗效参照《中药新药临床研究指导原则》之相关标准评估[9]。以月经周期恢复正常，激素水平恢复至正常范围内，卵巢体积正常可见排卵，痤疮、多毛等症状显著改善为显效；以月经周期恢复正常，激素水平接近正常范围，卵巢体积有所缩小，痤疮、多毛等症状有所改善为有效；以未达上述标准或较治疗前加重为无效；显效与有效之和为总有效。

5 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行研究数据的统计学处理。计量数据均使用t检验，等级数据使用非参数秩和检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1。观察组总有效率为93.18%，对照组总有效率为81.82%；观察组临床疗效整体水平优于对照组(Z=-2.008，P<0.05)。

表1 两组临床疗效评估对比[例(%)]

2 两组卵巢体积与卵泡个数比较 见表2。治疗前两组患者双侧卵巢体积、卵泡个数均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者双侧卵巢体积、卵泡个数均较本组治疗前改善组内对比，差异具有统计学意义，并且观察组优于对照组组间对比，差异具有统计学意义。

表2 两组治疗前后卵巢体积与卵泡个数对比

注：与本组治疗前对比，△P<0.05；与对照组同时间对比，▲P<0.05

3 两组激素水平比较 见表3。治疗前两组患者各项激素水平均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者E2、LH、FSH、T各项激素水平均较本组治疗前改善组内对比，差异具有统计学意义 ，并且观察组均优于对照组组间对比，差异具有统计学意义 。

4 两组内分泌指标比较 见表4。治疗前两组患者各项内分泌指标均无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组患者HbA1c、FINS、HOMA-IR各项内分泌指标均较本组治疗前改善组内对比，差异具有统计学意义，并且观察组均优于对照组。

表3 两组治疗前后激素水平对比

注：与本组治疗前对比，△P<0.05；与对照组同时间对比，▲P<0.05

表4 两组治疗前后激素水平对比

注：与本组治疗前对比，△P<0.05；与对照组同时间对比，▲P<0.05

讨 论

PCOS是临床上一种常见的疾病，是育龄女性发生不孕症的一项重要病因。近年来，随着我国居民收入水平的不断提高，我国育龄女性肥胖症、2型糖尿病、高脂血症等的发生率呈现出明显上升，从而使得PCOS的发病率随之升高。目前我国育龄女性中的PCOS的发病率约为5%～10%左右，而在无排卵型不孕症患者中PCOS占比可高达30%～60%左右[10-12]。现代医学虽对PCOS的病因、病机开展了诸多研究且对其认识不断深入，但其治疗措施在改善患者整体健康水平与良好预后方面仍未取得显著进展[13-14]。由于PCOS不仅可直接导致患者不孕，并且可增大患者卵巢重症疾病、心脑血管事件等高危疾病的发生风险，而引起临床广泛关注。西医对于本病的治疗主要是针对患者无排卵或不规律排卵进行干预，从而起到帮助患者成功妊娠的作用。但其对于患者自身胰岛素抵抗、激素分泌水平紊乱、肥胖、高血脂等症状、疾病并无改善作用。因此，经西医治疗成功妊娠的患者预后发生妊娠糖尿病、妊娠高血压、高脂血症、2型糖尿病等疾病的风险不会有所降低，对于胎儿、新生儿及患者自身均构成不良影响。为此，对于PCOS患者的治疗要求已经从传统的成功妊娠向全面改善患者健康状态、安全妊娠、保障母婴良好结局等更高标准转变。中医中药具有良好的用药安全性以及丰富的治疗经验，其在PCOS方面所发挥的理想疗效得到广泛关注。

中医理论中将PCOS归纳入“不孕证、闭经、月经后期、癥瘕”等范畴[15]。认为本病以肾虚为本、湿盛为标，治疗应以补肾健脾、祛湿化瘀为要。本院吸取中医理论精华，拟定出温肾健脾治疗本病，方中党参、炒白术、云苓、炙甘草为古方四君子汤，是治疗脾虚气弱证的基础方，本方不热不燥，补脾健胃，适度施力，以资气血生化之源。肉桂辛、甘、热，归脾、肾经，有补火助阳，温通经脉，散寒止痛功效。猪苓甘淡平，淡能渗利、甘而不伤阴，二药相伍常用于肾阳虚的寒凝血瘀、宫寒、经闭痛经、虚浮水肿、小便不利等症。赤芍味苦、性微寒，可活血化瘀，清热凉血，清除败血、死血、亦可止痛。浙贝母苦，寒，可清热化痰、软坚散结，可化解痰热，消除痈肿，瘰疬。附子辛甘大热，通行十二经，用于脾肾阳虚证。其补火助阳，上可温通心脉、中温脾土、下助肾阳，治肾阳虚衰所致的一切阳气不足、形寒肢冷、阳萎宫寒、痰湿壅盛等症。山萸肉味酸、平，性微温，有补益肝肾、涩精固脱功效，主治肝肾不足引起的腰膝酸痛，遗精、虚汗不止等症。莪术辛、苦，性温，归肝经、脾经，具有破血祛瘀、行气、散结、止痛功效，多用于经闭腹痛、癥瘕积聚。牛膝补肾活血、引血下行。菟丝子味辛、甘，性平，归肝、脾、肾经，具有补阳益阴，滋补脾肾、固精明目功效，常用于肾虚腰酸，脾虚泄泻，胎漏胎动、下血欲坠等症。地龙根据现代药理研究，主要取其抗血栓、溶解微小血栓、改善微循环作用。炙甘草补益中气、调和诸药。

本次研究结果表明，联合应用温肾健脾汤后观察组患者临床疗效整体优于对照组，说明本方可有效提高PCOS的临床疗效。并且治疗三个月经周期，观察组患者的卵巢体积、卵泡个数均优于对照组；提示本方应用至少三个月经周期能够有效缩小PCOS患者的卵巢体积、减少卵泡个数，从而发挥促进卵巢健康、促使卵泡正常发育成熟的作用。通过观察可知，两组患者的E2、LH、FSH、T各项激素分泌水平以及胰岛素抵抗指数、血红蛋白与空腹胰岛素水平均较治疗前改善，说明单纯西医西药治疗具有改善PCOS患者内分泌指标与激素分泌水平的作用，但联合应用温肾健脾汤后改善效果更加理想。激素分泌水平与内分泌水平更加理想的改善，对于提高患者预后、保障妊娠期母体与胎儿的健康以及改善母婴结局均具有重要的积极意义。但也应注意到，中医中药起效较慢，联合西医西药进行治疗能够提高起效速度，两种治疗方式可取长补短，从而全面提高患者疗效。

综上所述，PCOS患者在积极优化日常饮食结构、增加运动量、有效减轻肥胖程度的基础上，应用于常规西医药物联合温肾健脾汤对患者开展周期治疗，可有效提高临床疗效，减轻胰岛素抵抗从而促进患者降脂、减肥、降低血糖水平全面提高患者整体健康水平，进一步提高患者卵巢健康程度、促进卵泡正常发育成熟，调节各项相关激素的分泌水平，而使PCOS患者的临床疗效得到有效提高，并可有效改善患者预后。