括约肌切开术联合中药熏洗治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂疗效及对患者疼痛和创面愈合的影响

白小玲 ，王大琤 ，刘小文 ，刘佃温， 杨会举，胡 斌，刘永兴

1.郑州市第二人民医院肛肠外科(郑州 450006)；2.河南中医药大学第三附属医院肛肠科(郑州 450008)

肛裂系指齿状线下肛管移行皮肤全层破裂而形成的纵行梭型或椭圆形溃疡，以便秘、便血以及疼痛等为主要临床表现，其临床发病率较高，仅次于痔疮，对患者日常生活具有较大的影响[1-2]。肛裂本质为缺血性溃疡，其病因为内括约肌痉挛诱发肛管后位供血不足，因此，临床上认为解除肌肉痉挛，促进愈合，改善便秘、便血及疼痛等临床症状是该病的治疗关键[3]。手术是治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂的主要手段之一，但术后会存在创面愈合缓慢、水肿、渗液及疼痛等问题，对手术效果产生一定影响[4]。中药熏洗是治疗肛裂的常用手段之一，还对肛裂术后创面愈合及康复具有良好的疗效[5]。本研究探讨了括约肌切开术联合中药熏洗治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂的疗效及对疼痛和创面愈合情况的影响,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2016年1月至2018年12月期间，我院收治的肛裂患者92例为研究对象。纳入标准：①所有患者符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中肛裂相关诊断标准；②符合《中华肛肠病学》中Ⅱ/Ⅲ期肛裂诊断标准患者；③研究经院伦理会批准，患者知情并签署同意书。排除标准：①合并其他恶性血液性疾病，感染性疾病者；②恶性肿瘤者；③凝血功能障碍，精神疾病者。剔除及脱落标准：①资料不全者；②各种原因必需中断研究者；③治疗依从性差者；④发生严重药物不良反应者；⑤其它各种原因疗程未结束退出试验或失访者。按照患者入院编号录入电脑系统，采用随机数字表法分为对照组和观察组各46例。对照组男25例，女21例；年龄25～58岁，平均年龄(40.23±4.56)岁；病程5个月至3年，平均病程(8.77±2.21)月；临床分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期18例；早期肛裂10例；陈旧性肛裂36例；合并肛裂瘘11例，肛乳头肥大9例，哨兵痔12例。观察组男26例，女20例；年龄25～59岁，平均年龄(39.78±4.49)岁；病程5个月至3年，平均病程(8.59±2.27)月；临床分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期19例；早期肛裂9例；陈旧性肛裂37例；合并肛裂瘘13例，肛乳头肥大10例，哨兵痔11例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

2 治疗方法

2.1 观察组:采用括约肌切开术联合中药熏洗治疗。括约肌切开术：常规手术准备，患者取俯卧位，骶管麻醉后，距离肛缘约1.5 cm处作一长1 cm放射状切口，根据肛裂位置，于肛裂处偏左或偏右1点方向进行侧切，应用食指进入肛内引导下，采用小弯钳沿切口作钝性分离，终点为内外括约肌间沟，挑出部分内括约肌并切断，切开范围根据肛门括约肌紧张程度确定，一般以1.0 cm为度，对于括约肌紧张程度较大者可进行进一步深度扩张，同时将合并肛裂瘘，肛乳头肥大以及哨兵痔等一并进行切除，留置引流管，缝合切口，术毕，术后服用软化大便类药物，常规抗生素治疗，6 h后可常规饮食。中药熏洗方：苦参、白芷及地榆各25 g，乳香、黄柏、金银花、生大黄及延胡索各15 g，冰片5 g(制成药汤后再加入)，加冷水2.5～3.0 L，浸泡20 min，武火煮沸后，文火再煎煮20～30 min，去渣留药汤，此时加入冰片，先利用蒸汽熏蒸肛门，待温度到38～41℃时坐入浸泡，熏洗时间为30 min，早晚各一次，5d为1个疗程，共熏洗2个疗程。

2.2 对照组:采用括约肌切开术治疗，手术方法术后处理同观察组。

3 观察指标 比较两组治疗后创面愈合时间、愈合瘢痕面积情况。术后两组疼痛、水肿、渗液、出血的积分情况进行比较，疼痛积分采用视觉模拟评分(VAS)[7]法进行评价，分值范围0～10分，分值越高则表示疼痛程度越严重，其中，0分表示无痛，10分表示难以忍受的剧烈疼痛。水肿积分评价标准[8]：无水肿计0分；轻度水肿，水肿范围直径不大于1cm，计2分；中度水肿，水肿范围直径在1～2 cm之间，计4分；重度水肿，水肿范围直径在2 cm以上，计6分。渗液积分标准：无渗液，计0分；少量渗出物出现在内层纱布上，计2分；每日需更换两次纱布，且渗出物较多，计4分；渗出物量很多，每日更换纱布三次及以上，计6分。便血积分标准：无便血，计0分；排便时轻度带血，计2分；排便时滴血，但便后自行止血，计4分；排便时射血，便后需压迫止血，计6分。

4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[9]进行疗效评价。分治愈、显效、有效及无效4级，其中治疗后肛裂症状消失，切口愈合完好为治愈；治疗后肛裂症状基本消失或显著减轻，切口愈合为显效；治疗后肛裂症状有所减轻，切口愈合为有效；治疗后不符合以上标准为无效。

5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学分析软件，本研究中计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用[例(%)]表示，采用χ2检验，当P<0.05时，则为差异有统计学意义。

结 果

1 治疗后两组创面愈合时间、愈合瘢痕面积情况 见表1。观察组治疗后创面愈合时间早于对照组，愈合后瘢痕面积少于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗后首次排便时间、创面愈合时间情况比较

注：与对照组比较,▲P<0.05

2 两组患者术后VAS评分情况 见表2。治疗后观察组术后24 h 、48 h、76 h 的VAS评分、明显比对照组低(P<0.05)。

表2 两组患者术后疼痛VAS评分比较(分)

注：与对照组比较,▲P<0.05

3 两组患者术后渗液积分情况 见表3。治疗后观察组术后24 h 、48 h 、76 h 的渗液积分明显比对照组低(P<0.05)。

表3 两组患者术后渗液积分比较(分)

注：与对照组比较,▲P<0.05

4 两组患者术后水肿积分情况 见表4。治疗后观察组术后24 h、48 h、76 h的水肿积分明显比对照组低(P<0.05)。

表4 两组患者术后水肿积分比较(分)

注：与对照组比较,▲P<0.05

5 两组患者术后出血积分情况 见表5。治疗后观察组术后24 h 、48 h 、76 h 的出血积分明显比对照组低(P<0.05)。

表5 两组患者术后出血积分比较(分)

注：与对照组比较,▲P<0.05

6 两组临床疗效情况 观察组治疗29例，显效10例，有效7例，总有效率100.00%(46/46)；对照组治愈17例，显效及有效各11例，总有效率84.78%(39/46)；观察组总有效率明显更高(P<0.05)。

7 两组术后切口感染发生情况 观察组术后切口感染3例，感染率6.52%(3/46)，对照组切口感染10例，感染率21.74%(10/46)，观察组术后切口感染率明显低于对照组(P<0.05)。

讨 论

祖国传统中医学将肛裂称为为痔门，属“裂痔”、“钩肠痔”等范畴，《医宗金銮·外科心法要诀》中有云：“肛门围绕，折文破裂，便结者，火懆也”，其中阐明了肛裂的病因病机，即：所有能够引起肛门燥热病理过程的因素皆为该病的病因和病机[10]。本研究熏洗方中，白芷及地榆凉血止血，冰片清热止痛，苦参、黄柏、金银花清热解毒，乳香、延胡索活血行气的同时还具有止痛效果，以上诸药共奏具有清热解毒、生肌止痛、活血行气的功效，可迅速缓解由于痉挛而造成的出血、疼痛症状。通过中药熏洗，可使各种中药物对患处产生直接性作用，在温热的环境下，更利于皮肤对药效吸收，从而加快局部血液循环速度，从而改善水肿症状；同时温热作用可调节气血经络，改善血液运输，使苦参、黄柏、金银花的功效被快速吸收，缓解肛门括约肌的痉挛状况，并使冰片的功效快速发挥，从而减轻疼痛感；改善肠道功能，促进新陈代谢，使坏死组织快速清理，并使乳香、延胡索的活血效果作用于病灶，达到消肿排脓及活血化瘀目的。

综上所述，括约肌切开术联合中药熏洗可明显减轻Ⅱ、Ⅲ期肛裂术后疼痛程度，促进创面愈合，降低切口感染发生率，临床疗效较好。