经气道内超声引导针吸活检术确诊同期肺癌食管癌重复癌1例报告

邹开春 张素英 薛新春 李磊 山凤莲 姜鲁宁 蒋胜华，

作者单位：1.274937 山东 菏泽，菏泽市巨野县麒麟镇卫生院；2.济宁医学院附属医院病理科；3.济宁医学院附属医院呼吸内一科

多原发癌(MPC)是指人体同一或不同器官出现两个或两个以上独立的恶性肿瘤，其病理类型相同或不同。近年来，随着肿瘤诊断水平的提高，癌症早期诊断率提高，加上治疗后密切追踪、随访，重复癌发现率也有所增加。肺癌、食管癌重复癌文献报道不多，并且病理组织的获取是通过气管镜联合胃镜的方式或手术切除。近期我们通过气道内超声引导针吸活检术(EBUS-TBNA)这一微创检查，一次检查对不同部位进行了活检，获取了足量的标本[1-2]，确诊了1例肺、食管重复癌患者。现将其临床特点、诊断过程及治疗情况进行总结。

1 临床资料

患者，男，51岁，农民，因“咳嗽、痰中带血、胸痛3月余”由当地镇医院转我院就诊。患者入院前3个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴有间断痰中带血，量少。自觉右侧胸部针刺样疼痛，近期纳差，无进食哽噎，于我院门诊就诊。行胸部CT检查示：后纵隔内不规则软组织密度影，与食管分界不清，纵隔内及右肺门多发肿大淋巴结，双肺多发小结节。门诊以“纵膈占位性质待定(肺癌？食管癌？)”收入院。患者吸烟40支/d×30余年，饮酒500 g/d×30余年。入院后行胸部增强CT检查(图1-2)，初步诊断为纵膈型肺癌或食管癌，建议完善气管镜及食管镜检查。行中、深度镇静下电子支气管镜检查。术中见隆突增宽，左主支气管轻度狭窄，管腔内未见明显新生物。气道内超声(EBUS)检查，在4R/7/11R探见淋巴结增大融合，淋巴门及髓质结构不清，回声不均匀(图3-5)；后行针吸活检术(TBNA)，每处都取得了组织标本。4R淋巴结针吸活检见恶性肿瘤伴坏死。免疫组化显示：CAM5.2(+)、CD56(+)、CK(+)、LCA(-)、Ki-67(+，30～40%)、Syn(+)、TTF-1(+)，符合小细胞癌诊断(图6a、6b，封二)。11R组淋巴结针吸活检见异型细胞。免疫组化显示：CAM5.2(+)、CK(+)、LCA(-)，符合小细胞癌诊断(图7a、7b，封二)。7组肿物针吸活检见坏死组织内癌细胞团。免疫组化显示：CD56(-)、P63(+)、TTF-1(-)，符合鳞状细胞癌诊断(图8a、8b，封二)。以上病理结果符合重复癌诊断。随后胃镜常规病理诊断为鳞状细胞癌(图9，封二)。患者经多学科会诊讨论后诊断：食管鳞癌、小细胞肺癌、纵隔淋巴结转移，排除禁忌症后于行化疗6周期，具体用药为：紫杉醇240 mg d1；DDP 30 mg d2～5，治疗效果达到部分缓解。

图1 CT：4R组淋巴结

图2 CT：7组和11R组淋巴结

图3 EBUS：11R组淋巴结

图4 EBUS：4R组淋巴结

2 讨论

多原发癌，又称重复癌，是指一个患者同时或先后发生两个或两个以上彼此之间无关系的恶性肿瘤，可发生在同一器官或同一系统的不同部位，也可发生在不同器官或不同系统。多原发性癌的报道最早是由Billroth于1889年提出，随后关于多原发性癌的报道逐渐增多。国外报道其发生率占全部恶性肿瘤的3.2%～7.5%，国内报道为0.3%～3.5%[3]。虽然食管癌与肺癌均是我国临床常见的恶性肿瘤，但文献报道的食管癌合并肺癌的重复癌病例较少见。目前，大多数关于肺癌和食道癌的报道来自日本学者发表的文献。研究发现，许多食管鳞状细胞癌的患者合并另一种原发性鳞状细胞癌时，最常见的部位在头颈部，肺鳞状细胞癌报道甚少。Ishii等[4]报道，原发性肺癌合并食管癌患者的发病率在0.54%～3.2%。

对于食管癌、肺癌的重复癌患者而言，临床病理诊断要考虑如下三种情况。①通常，食管癌伴发肺癌患者以食管癌症状为主，具体表现为不同程度的吞咽困难、胸痛、痰中带血、咳嗽、发热等症状，由于肺部病变相对隐匿，往往在常规食管术前检查时才发现肺内占位，进一步证实为原发性肺癌。②肺癌伴食道癌的患者，往往是因肺癌接受过放射治疗而诱发的食管癌，且患者的影像学表现有明显的纵隔纤维化，其间隔期为11个月～13年[5]。③由于肺部是食管癌最易发生转移的部位之一，特别是淋巴结转移，单纯影像检查不能明确，且原发肺癌与转移瘤的治疗原则有本质区别，预后也截然不同，故应积极获取病理学依据来区分原发性肺癌与转移性肿瘤。

图5 EBUS：7组淋巴结

该患者我们给予的初步诊断为纵膈占位性质待查，纵膈型肺癌肺门淋巴结转移或食管癌并纵膈淋巴结转移。首先，进行气管镜检查，特别是EBUS-TBNA，可以对肺门及纵膈的病变多个部位一次性取得组织病理，从而明确诊断并给予分期，如果是非小细胞肺癌，还可以行基因检测。其次，行食管镜检查食管活检取得病理，经食管超声也可以取得纵膈淋巴结针吸活检，但对4R、11R无法探查。结合患者胸部CT，4R、11R的病变性质对其诊断有重要提示，然而要确定这些病变性质，还要行EBUS-TBNA检查。第三，行纵膈镜检查，纵隔镜不能获取到后纵隔和肺门淋巴结，且因为手术风险和并发症的出现，无法实现在同一个患者身上进行重复检查[6]。经过权衡，患者选择了先行气管镜检查，在普通气管镜检查时，未发现明显气道内病变，超声内镜对纵膈及肺门的病变进行了穿刺活检，病理证实了多原发癌的诊断。由于该病情属于罕见情况，要谨慎诊断，患者随后行食管镜检查，结果也符合了食管麟癌的诊断。

在患者的临床病理诊断过程中，EBUS-TBNA起到了关键作用，因为气道超声可以定位到胸部CT提示的三个病变，经超声判断其超声特征，符合恶性病变。进而在三个部位顺次取材，获得了理想的病理组织。如果先行食管镜，其诊断食管鳞癌并纵膈淋巴结转移，一般情况下，应放弃行超声气管镜检查。气道内超声检查的出现，为我们提供了胸部疾病的诊断与分期的一种新的方法和工具，可以提供病变部位包括回声、边缘、形状和大小等信息，帮助鉴别诊断，且在判断恶性肿瘤纵隔淋巴结转移上，显示出良好的灵敏度及特异度[7]。结合该患者，我们总结经验，对于CT等影像学提示存在纵隔和（或）肺门淋巴结肿大、肿物的可疑恶性病变患者，均建议接受病理活检以明确诊断，对区分原发性肺癌、食管癌与转移灶至关重要。在该患者检查时，考虑到上纵隔气管旁淋巴结(4R)同样也是胸段食管癌淋巴结转移较为常见的部位[8]，该组淋巴结两种肿瘤都可能累及，对病理类型的确定，可以协助分期，诊断过程中EBUS-TBNA起到了关键作用。尽管该患者得到了明确诊断，但根据食管癌及肺癌的病灶位置、病理特点，无法手术，遂给予化疗。

EBUS-TBNA是一种安全、有效的诊断方法，可以通过一种检查获取不同部位的活检组织，有较高的诊断灵敏度和特异度，对疾病的准确诊断有很大帮助。临床医生应加强对MPC的认识，注意观察胸部CT及支气管镜表现，且避免支气管镜检过程中满足于一个病灶的发现而漏掉其他微小病灶，尤其对于中心型病灶，应对多灶性肺部疾病进行全面、仔细的检查，防止诊断的盲目性和片面性，同时对病理片进行细致检查，从而提高MPC的发现率[9]。