盆腔脏器脱垂的诊治策略

赵欣 刘岩松

作者单位：110011 沈阳，沈阳市妇婴医院妇科

盆腔脏器脱垂(POP)是由于盆底肌肉和筋膜组织薄弱造成的盆腔器官下降而引发的器官位置和功能异常。主要症状为阴道口组织物脱出，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。根据器官脱垂不同部位，可分为阴道前壁膨出、阴道后壁膨出、子宫脱垂和阴道穹窿脱垂。

阴道前壁膨出多因膀胱和尿道膨出所致，以膀胱膨出常见，常伴有不同程度的子宫脱垂。阴道前壁膨出可单独存在或合并阴道后壁膨出。阴道后壁膨出也称直肠膨出。阴道后壁膨出可以单独存在，也常合并阴道前壁膨出。

1 病因

妊娠、分娩，特别是产钳或胎吸困难的阴道分娩，可能会使盆腔筋膜，子宫主、骶韧带和盆底肌肉受到过度牵拉而削弱其支撑力量。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，使膀胱底部失去支持力，直肠向阴道后壁中段逐渐膨出，导致子宫有不同程度的下移，阴道前后壁不同程度的膨出。

慢性咳嗽、腹腔积液、频繁地举重物或便秘而造成腹腔内压力增加，可导致子宫脱垂、阴道前后壁膨出。肥胖尤其腹型肥胖，也可因腹压增加导致。随着年龄的增长，特别是绝经后出现的支持结构的萎缩，在盆底松弛的发生或发展中也具有重要作用。

医源性原因，包括没有充分纠正手术所造成的盆腔支持结构的缺损。

2 诊断与评估

2.1 症状 轻者无症状。重者自述阴道内有肿物脱出，伴腰酸、下坠感。严重者难于排空小便，膀胱内有残余尿存在，易发生膀胱炎，可有尿频、尿急、尿痛等症状。重度膀胱膨出多伴有尿道膨出，此时常伴有压力性尿失禁症状。如膀胱膨出加重，可导致排尿困难，需用手将阴道前壁向上抬起方能排尿。阴道后壁黏膜在阴道口刚能看到者，多无不适。阴道后壁明显凸出于阴道口外者，有外阴摩擦异物感。部分患者有下坠感、腰酸痛。膨出重者出现排便困难，需下压阴道后壁方能排便。重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉，并可导致盆腔充血，使患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。重症子宫脱垂常伴有排便排尿困难、便秘、残余尿增加，部分患者可发生压力性尿失禁，但随着膨出的加重，其压力性尿失禁症状可缓解或消失，取而代之的是排尿困难，甚至需要手助压迫阴道前壁帮助排尿且易并发尿路感染。暴露在外的宫颈和阴道黏膜长期与裤子摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡而出血，若继发感染则有脓性分泌物。

2.2 体格检查 包括全身检查、专科检查和神经肌肉检查。专科检查时患者取膀胱截石位，观察患者放松状态下以及屏气用力状态下的最大脱垂情况，同时注意外阴形态和有无阴道黏膜溃疡。如果患者提示脱垂不能达到最大程度，可取站立位检查。使用双叶窥具进行顶端支持的评估，使用单叶窥具进行阴道前后壁脱垂的评估。三合诊检查鉴别是否合并肠疝。有条件者可以行阴道旁缺陷的检查以及模拟顶端支持复位后的阴道前、后壁检查。注意是否合并子宫颈延长。检查结果使用盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)记录。神经系统检查主要包括会阴部感觉以及球海绵体肌反射、肛门反射等。

3 分度

临床上传统分度为3度。以屏气下膨出最大限度来判定。

3.1 阴道前后壁膨出 Ⅰ度：阴道前(后)壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内。Ⅱ度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道口外。Ⅲ度：阴道前(后)壁全部突出于阴道外口。

3.2 子宫脱垂 Ⅰ度轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4 cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见宫颈。Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道口。Ⅲ度：宫颈与宫体全部脱出阴道口。

目前，国外多采用Bump提出的盆腔器官脱垂定量分度法POP-Q。此分度系统时分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的各2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba；阴道顶端的2个点分别为C和D点；阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外还包括阴裂(gh)的长度，会阴体(pb)的长度，以及阴道的总长度(TVL)。测量值单位均用cm表示。见表1和图1。

图1 POP-Q盆腔脏器脱垂示意图

表1 POP-Q分度表

4 治疗

非手术治疗对于所有POP患者都是应该首先推荐的一线治疗方法。通常非手术治疗用于POP-Q Ⅰ～Ⅱ度有症状的患者，也适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或者不愿意手术治疗的重度脱垂患者。非手术治疗的目标为缓解症状，增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。目前的非手术治疗方法包括应用子宫托、盆底康复治疗和行为指导。

4.1 非手术疗法

4.1.1 盆底肌肉锻炼和物理疗法 可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉(肛提肌)锻炼，也称为Kegel锻炼。可用于所有程度子宫脱垂患者，重度手术可辅以盆底肌肉锻炼治疗。单独采用盆底肌肉锻炼治疗适用于POP-Q Ⅰ～Ⅱ度的子宫脱垂者。嘱咐患者行收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3 s以上后放松，10～15 min/次，2～3次/d。辅助生物反馈治疗效果优于自身锻炼。

4.1.2 放置子宫托 子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。POP-Q Ⅱ～Ⅳ度脱垂患者均可使用。以下情况尤其适用子宫托治疗：患者全身状况不适宜手术；妊娠期和产后；手术前放置可促进膨出面溃疡的愈合。

子宫托分为支撑型和填充型，前者用于程度稍轻患者，后者用于重度患者。如辅助局部应用雌激素更有益于佩戴的成功率。子宫托可能造成阴道刺激和溃疡，所以子宫托应间断性地取出、清洗、并重新放置。放置子宫托也应定期复查，否则会出现严重后果，如瘘的形成、嵌顿、出血和感染等。

4.1.3 中药和针灸 补中益气汤(丸)等有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用。

4.2 手术治疗 重度有症状的患者应行阴道前(后)壁修补术，加用医用合成网片或生物补片能够达到加强修补、减少复发的作用。有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者，应行阴道后壁及会阴修补术。

4.2.1 曼氏手术(Manchester手术) 包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。

4.2.2 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，但重度子宫脱垂患者的术后复发几率较高。

4.2.3 阴道封闭术 分阴道半封闭术(又称LeFort手术)和阴道全封闭术。该手术将阴道前后壁分别剥离长方形黏膜面，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分或完全封闭阴道。术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。

4.2.4 盆底重建手术 通过吊带、网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的部位，经阴道、经腹腔镜或经腹完成。经腹或腹腔镜下加用补片的骶前固定术、经阴道骶棘韧带固定术和高位骶韧带悬吊术为国际上公认的非宫颈延长的重度子宫脱垂的有效术式。阴道加用合成网片能有效提高解剖治愈率，但并发症高的问题尚有待进一步循证证据，帮助权衡其术式的利弊。

5 随诊

绝经后阴道黏膜萎缩者，建议术后开始局部使用雌激素制剂，2次/周，至少半年以上。术后3个月内避免增加腹压及负重。禁性生活3个月，或者确认阴道黏膜修复完好为止。术后建议规律随访终生，及时发现复发、处理手术并发症。