儿童肱骨干骨折逆行与顺行弹性髓内针固定的疗效研究

乔飞 蒋飞

116012 辽宁 大连，大连医科大学附属大连市儿童医院小儿骨科

儿童肱骨干骨折并不常见，约占儿童全部骨折的0.75%～5%，在＜3岁和＞10岁儿童更多见[1-2]。以往多采用手法复位，石膏或夹板外固定，单纯采用外固定治疗对于不稳定、无法配合的患儿，治疗效果无法保证。近年来，弹性髓内针(ESIN)被广泛应用治疗儿童骨折，优点包括手术易掌握，解剖复位骨折，早期肢体功能恢复活动，并发畸形少等优点[3-4]。因此，收集2011年1月—2015年12月于我院治疗的32例肱骨干骨折应用ESIN内固定的临床资料，对其进行分析，探讨顺行进针与逆行进针入路的适应证及优缺点，为临床工作提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2011年1月—2015年12月收治的32例诊断为肱骨干骨折的患儿的临床资料及随访结果，排除病理性骨折。其中，男19例、女13例；年龄5～12岁，平均9.3岁；左侧15例、右侧17例；体育运动伤17例、交通伤4例、跌倒摔伤6例、坠落伤5例(其中开放性骨折2例)。根据弹性髓内针进针入路分为逆行组20例(逆行交叉进针)和顺行组12例(顺行进针)。两组患儿年龄、性别、体重指数等基线资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 手术方法 所有患儿静脉全身麻醉联合臂丛麻醉起效后，于C型臂X线机透视台上，患肢呈外展位，常规碘附消毒，铺无菌单。根据入针点的不同，有两种可选的操作方式，分别是顺行进针、逆行交叉进针。测定X线平片中最窄髓腔部位的直径，选用的ESIN的直径是最狭窄髓腔部位直径的1/3～1/2。将弹性钉预弯为C形或S形，预弯弧度约为髓腔直径的3倍，钉头与弧弓形一致[5-6]。

1.2.1 顺行组 取肱骨近端外侧三角肌止点下方纵形1.0～2.0 cm切口。显露肱骨近端外侧皮质，用骨锥与肱纵轴呈90°进入，逐渐向远端倾斜约45°，将ESIN(瑞士Synthes Gmbh公司生产，直径为2.0～3.0 mm)预弯成“S”形，打入髓腔，在C型臂X线透视指引下行闭合复位骨折断端，如果闭合复位失败，选择肱骨外侧纵切口，有限切开复位骨折，肱骨远1/3注意显露保护桡神经，进针至远端肱骨髁上区内侧柱底部。同一切口内在第1个进针点远侧1.0～2.0 cm作为第2枚ESIN进针点，打入第2枚预弯成“C”形的ESIN至骨折近端肱骨髁上区的外侧柱底部见图1。

1.2.2 逆行组 在肱骨远端骨骺内上髁上方1.0～2.0 cm处行一1.0 cm纵切口。避开前方肱动脉、后方尺神经，于肱骨内侧柱前方内上髁上方1.0～2.0 cm处骨锥开孔，插入预弯成“C”形的ESIN(瑞士Synthes Gmbh公司产品，直径2.0～3.0 mm)打入髓腔，C型臂X线机透视指引下牵引闭合复位骨折断端，如果闭合复位失败，选择肱骨外侧纵切口，有限切开复位骨折，肱骨远1/3注意显露保护桡神经，将ESIN打入骨折近端骺板下方；同样方法，自肱骨远端外侧柱前方外髁上方与内侧进针点相同高度处，打入第2枚预弯成C形的ESIN至骨折近端骺板下方见图2。1例8岁女患儿治疗前后典型影像学资料见图3。

1.3 术后随访及功能评估 术后采用胸肩位石膏固定4～6周后，必要时支具固定2～4周，根据X线骨折愈合情况，决定是否继续支具保护。术后1.5～3个月X线片显示骨折线消失，骨折愈合后6个月，取出骨折内固定ESIN。取出骨折内固定ESIN术后6个月进行肩关节和肘关节评分，肩关节评分采用Constant-Murley评分，共100分，其中疼痛15分、日常生活能力20分、活动度40分(包括屈曲、外展、外旋及内旋各10分)、三角肌功能25分；优90～100分、良80～89分、可70～79分、差＜70分[7]。肘关节评分采用Mayo评分，共100分，其中疼痛45分、运动功能20分、稳定性10分、日常活动25分；优90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分[8]。

表1 顺行组和逆行组患儿的一般资料比较

1.4 统计分析 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐数据采用t检验；计数资料以率表示，比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

图1 肱骨干骨折顺行ESIN内固定示意图

图2 肱骨干骨折逆行交叉ESIN内固定示意图

2.1 手术情况 32例均获随访，随访时间16个月～4年(平均2.4年)。有13例术中采取切开复位，其中2例为开放性骨折，其余19例均为闭合复位。使用2.0 mm髓内针8例、2.5 mm 15例、3.0 mm 9例。手术时间：逆行组(45.3±13.1)min、顺行组(38.1±12.2)min，差异无统计学意义(t=11.43，P＞0.05)。

2.2 顺行组和逆行组术后恢复情况比较 术后骨折成角：逆行组(7.4±1.2)°、顺行组(9.1±2.2)°，差异无统计学意义(t=6.12，P＞0.05)。骨折愈合时间：逆行组(8.1±2.3)周、顺行组(8.6±1.5)周，差异无统计学意义(t=9.44，P＞0.05)。术后肩关节功能Constant-Murley评分：顺行组优10例、良2例；逆行组优16例、良4例，两组差异无统计学意义(χ2=0.05，P＞0.05)。术后肘关节功能Mayo评分：顺行组优11例、良1例；逆行组优17例、良3例，差异无统计学意义(χ2=0.30，P＞0.05)。

2.3 并发症情况 两组病例无感染、断钉、畸形愈合、无明显肢体短缩及过度生长、未发生延迟愈合、无血管损伤等并发症。1例骨折术前伴有桡神经损伤，术中探查见桡神经挫伤，术后4个月恢复。逆行组出现针尾皮肤激惹反应5例，患儿出现肘关节屈伸活动受限，在取出内固定2个月后，所有患儿的肘关节活动度均恢复正常。

3 讨论

图3 1例8岁女患儿治疗前后影像学资料图

儿童肱骨干骨折的发生率较低，目前有关其治疗方法、预后等尚未达成共识。有学者认为，由于儿童上肢是非负重肢体，而且有较强的重塑性，对于＜10岁的肱骨干残余畸形，内翻成角＜23°、前弓畸形＜20°均可以接受。研究显示，应用ESIN治疗儿童肱骨干骨折具有创伤小、可早期活动、愈合快、并发症少等优点。肱骨干骨折可以采用三种不同的进针方式，包括顺行、逆行桡侧进针、逆行双侧交叉进针。交叉逆行进针术后骨折断端成角最小，最为稳定且适用性广[7]。有学者认为，最好是选择逆行进针，这样不会损伤三角肌和肩袖。本研究20例逆行进针患儿中有5例出现针尾皮肤激惹反应，考虑与肘关节皮下脂肪相对少，针尾预留过长有关。建议在选择内外侧柱进针点时，选择侧前方的软组织相对厚的部位，在取出ESIN后，肘关节功能未受影响。顺行进针的12例患儿中，术中尽量减少对入针点的剥离，仅做皮肤切开后少许软组织剥离，保护入针点周围的骨膜及肌肉附着，术后未出现肩关节功能障碍，未出现针尾激惹反应。国外学者的研究显示，应用ESIN治疗的肱骨干骨折患儿，在ESIN取出术后4～6个月均恢复了正常生活和体育活动，这与本研究基本相同[8]。

综上所述，ESIN治疗儿童肱骨干骨折可以获得满意效果，且创伤小、操作简单，对患儿肩、肘关节功能几乎没有影响；缺点主要是需要再次手术取出内固定、费用较高，逆行交叉进针容易出现针尾皮肤激惹反应。由于本研究样本量较小，ESIN治疗儿童肱骨干骨折的具体效果尚有待于进行大样本深入研究。