应用Keratograph眼表综合分析仪分析老年人干眼症状与体征的相关性

马子伟 韩伟 杨卫华

(1浙江大学医学院附属第一医院眼科，浙江 杭州 310003；2湖州市第一人民医院)

干眼是老年人群的常见疾病，随着人口老龄化的加重，我国干眼的发病率呈上升趋势，流行病学调查显示，发病率20.6%～30.0%〔1〕。干眼可以严重危害老年人的生活、工作和学习，尽管到目前为止没有统一的诊断标准，国内外干眼诊断都依靠症状和体征〔2〕。干眼的症状即患者的主观感觉，通常采用干眼相关问卷，而干眼体征，临床则常常采用传统的泪膜破裂时间、泪液分泌试验、角膜荧光染色等评估。传统的干眼检查依靠医生经验和患者良好的配合，需要使用荧光素钠，有一定的侵入性，所以准确性和可重复性不高。这也可以解释，为什么我们在临床工作中经常会碰到干眼症状与体征不符的情况。随着技术的发展，新的干眼检测方法不断涌现。Keratograph 5M眼表综合分析仪利用Placido盘技术，不使用荧光素，可以快速准确地测量泪河高度(TMH)、非侵入性泪膜破裂时间(NI-BUT)及眼红分析、睑板腺照相、脂质层观察，对干眼体征进行全面检测。本研究通过这种新型眼表综合分析仪对老年人眼表进行全方位评估，并与眼表疾病指数(OSDI)量表评分进行相关性分析，探讨老年人干眼症状与体征的相关性，提高老年人干眼的诊断效率并为其治疗提供依据和帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2017年8～11月就诊于浙江大学医学院附属医院干眼门诊的112例连续病例，年龄60～82岁，平均(66.18±4.36)岁，女71例，年龄(65.82±4.31)岁，男41例，年龄(64.66±4.05)岁，不同性别间年龄差异无统计学意义(P=0.41)。根据OSDI评分，共检出干眼患者90例，年龄(66.26±4.18)岁，其中女55例，男35例，重度干眼者28例(25.00%)，中度干眼者24例(21.43%)，轻度干眼者38例(33.93%)，无干眼者22例(19.64%)。检查均由同一名有经验的医生完成。入选标准：年龄≥60岁；眼表结构(包括角膜、眼睑、泪小点)形态正常；泪道功能正常。排除标准：不能完成OSDI问卷及眼表综合分析仪检查者；眼部有其他原因引起的刺激症状；泪道疾病；检查当日使用过人工泪液者；近1个月佩戴过角膜接触镜者；有眼外伤及手术史者；患有眼表其他疾病及眼内疾病者。我们的研究获得医院伦理委员会批准并征得知情同意，所有受检者签署《知情同意书》。

1.2方法

1.2.1检查流程 所有受检者进行双眼检查，选择右眼干眼检查结果进行统计分析，检查顺序如下：①视力、眼压、眼表及眼内检查；② OSDI问卷评分；③ Keratograph 5M(Oculus，德国)测量TMH、NI-BUT、睑板腺照相、脂质层观察、眼红分析。

1.2.2检查方法

1.2.2.1OSDI量表〔3〕包括“环境触发因素” 、“眼部症状”、“视觉功能”3个维度，共12项，每项为0～4分，发生的频率越高得分越高，所有项目总分与答题数的比值乘于25即获得最后得分；该问卷评分针对近1 w内的症状，主要内容：近1 w是否有对光敏感、眼痛、沙砾感，是否因为视力或不适使阅读、夜间驾驶、看电视、操作电脑等活动受限，是否在干燥、大风、空调环境内感到不适。2017年国际干眼小组根据OSDI量表评分将OSDI≥13分诊断为干眼，≤12分认为无干眼；轻、中、重度干眼诊断标准分别为：13～22分、23～32分和≥33分〔4〕。

1.2.2.2应用Keratograph 5M眼表综合分析仪按顺序进行干眼相关检查。①测量TMH：暗室环境，红外光下，聚焦于下睑缘最低点泪河处，当图像最清晰时，保存图像，采集数据，手动标记睑缘及泪河上缘，读出数值即泪河高度，精确到0.01 mm，重复测量3次，取平均值，每次间隔5 min。②测量NI-BUT：暗室环境，红外光下，将Placido盘投射到受检者角膜，调焦、定位，开始采集前受检者需眨眼两次，自动采集，开始后受检者需要尽量睁眼，直到下一次眨眼，仪器自动停止采集，Keratograph 5M 会自动记录，测量包括首次NI-BUT(NI-BUTf)和平均非侵入性泪膜破裂时间(NI-BUTave)，重复测量3次，取平均值，每次间隔5 min。③睑板腺照相并评分：红外摄像，分别检测上下睑板腺，聚焦于睑板结膜面进行照相，系统会通过增强对比模式自动处理图像，睑板腺表现为深灰色背景下的白色条纹状结构。根据睑板腺缺失程度进行评分〔5〕，无缺失计0分，缺失≤1/3计1分，缺失>1/3且≤2/3计2分，缺失>2/3计3分，上下睑板腺分别记分，总分(0～6分)。④脂质层分级：选择脂质层拍摄按钮，聚焦于脂质层，患者瞬目后进行动态拍摄，根据脂质层的结构、颜色、清晰度等进行分级。1级：薄脂质层，图像模糊，颜色发暗；2级：正常脂质层，结构清晰，色彩丰富；3级：厚脂质层，相比2级色彩更加丰富，高度清晰。⑤眼红分析：聚焦于结膜血管处，嘱患者瞬目后充分暴露球结膜，采集图像，应用Keratograph 5M自带的R-scan软件处理，自动计分。

1.2.2.3Keratograph 5M 重测信度评价 随机选取20例研究对象，分别于8∶00、12∶00、15∶00、18∶00进行TMH、睑板腺照相、脂质层观察、眼红分析检测。我们通过计算组内相关系数(ICC)来评价Keratograph 5M的重测信度。ICC值越高意味着眼表综合分析仪的可重复性和可靠性越高，当ICC>0.75表明信度良好。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行Pearson相关分析、单因素方差分析、LSD-t检验。

2 结 果

2.1OSDI评分与Keratograph 5M干眼检测结果相关性 112例老年干眼患者TMH(0.17±0.05)mm,NI-BUTf(6.14±3.39)s，NI-BUTave (8.04±3.63)s，睑板腺评分(2.19±1.47)分,脂质层评级(1.56±0.64)级，眼红分析评分(1.38±0.57)分，OSDI问卷评分(24.24±12.08)分。相关性分析显示，OSDI评分与NI-BUTf、NI-BUTave呈显著负相关(r=-0.475,P=0.000；r=-0.635,P=0.000)，与脂质层评级显著负相关(r=-0.376,P=0.000)，与睑板腺评分显著正相关(r=0.662,P=0.000)，与TMH及眼红分析无明显相关性(r=-0.037,P=0.679;r=0.141,P=0.143)。

2.2不同OSDI评分组间各检查结果比较 轻、中、重度及无干眼4个组间NI-BUTf、NI-BUTave、脂质层评级、睑板腺评分的差异有统计学意义(F=8.283，P=0.000；F=18.808,P=0.000；F=9.459,P=0.000；F=31.268,P=0.000)；4个组间TMH、眼红分析差异无统计学意义(F=0.782,P=0.497;F=1.015,P=0.399)。见表1。

表1 OSDI问卷评分4个组间眼表综合分析仪干眼检查结果比较

2.3重测信度 对随机抽取的20名患者进行重复干眼检测，ICC值均在0.85以上，表明Keratograph 5M各检查项目的重测信度均很好。见表2。

表2 Keratograph眼表综合分析仪各时间点检测项目的重测信度(20眼，

3 讨 论

干眼是由于泪液的质或量或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼部不适症状及视功能障碍的一类疾病〔6〕，老年人多发，常常表现为干涩、异物感、畏光、视力下降等，也有少数病人仅有体征〔7〕。临床上，我们经常会碰到干眼症状明显，但体征不明显的患者，不少研究发现〔8,9〕，传统干眼检查中存在的误差可能是导致干眼症状与体征不符的原因。传统的干眼检查包括泪液分泌试验、角膜荧光染色、泪膜破裂时间等，这些检查需要使用荧光素钠，属于侵入性检查，需要检查者经验判断，所以可重复性和准确性往往较差，不能客观反映患者的眼表状况。

Keratograph 5M是一种新型的非侵入性眼表综合分析仪,采用角膜地形图检查原理，可以客观评价眼表状况，可以客观、无创地评估泪膜稳定性，提供了全套干眼诊断方案。田磊等〔10〕研究显示，Keratograph 5M在干眼诊断方面有较高的应用价值。沈沛阳等〔11〕发现，相比传统的检查方法，眼表综合分析仪对泪膜功能评价除了具有良好的一致性，还可以为被检查者提供更为舒适的体验,获得更加客观的检查结果和更好的依从性。本研究发现，Keratograph 眼表综合分析仪相比传统检查，优势明显，患者满意度高。

目前干眼诊断中，患者的主观症状是必备条件已成为共识〔1〕，OSDI量表评分是干眼症状评估中最常用的量表之一，2017年国际干眼小组制定的最新诊断标准将OSDI评分≥13分纳入干眼〔4〕。OSDI量表通过评估异物感，视疲劳，干涩感等干眼症状及其对生活的影响程度进行评分，评分可量化干眼的严重程度，可以直接反映干眼症状的严重程度。Vitale等〔12〕和Ozcura等〔3〕研究发现干眼临床检查结果与眼表疾病指数量表评分间存在很好的相关性，提示OSDI问卷可以成为干眼诊断中的一项重要指标。

泪膜是眼表最外层，由三层结构组成，分别是脂质层、水液层和黏蛋白层。眼表结构和功能正常离不开泪膜的稳定，任何破坏泪膜质或量的因素，都可导致干眼症的发生。年龄增加是影响泪膜完整性和功能的常见因素。随着年龄增大，腺体出现萎缩，激素水平下降，泪液产生减少、成分异常，泪液不足、分布不均、流动缓慢、泪液蒸发增加,泪膜的稳定性遭到破坏，这是引起老年人干眼的主要原因。泪膜破裂时间可以客观反映泪膜的稳定性，与干眼症状密切相关。NI-BUT与传统的检查具有良好的一致性，但Keratograph 5M可以避免荧光素钠染料对泪膜的影响，可以自动读取结果，排除了人为因素对结果的判断。因而，NI-BUT结果会更加真实、可靠，这与本研究结果一致。

本研究显示，OSDI评分与睑板腺评分、脂质层评级显著相关，这表明老年人干眼症状与睑板腺功能息息相关。脂质层是泪膜的重要组成部分，位于最外层，可以防止泪液蒸发，主要由于睑板腺分泌而来。当睑板腺功能障碍时，其分泌的脂质发生改变，泪膜的稳定性就会下降，就会引起蒸发过强型干眼。Blackie等〔13〕研究发现，50%以上干眼患者存在脂质层变薄，泪膜的脂质层厚度与干眼患者症状的严重程度存在线性关系，在有干眼症状和薄的脂质层之间以及无干眼症状和厚的脂质层之间有很强的相关性。Eom等〔14〕和Finis等〔15〕在研究中证实，脂质层厚度与睑板腺数量呈正相关，脂质层厚度在诊断睑板腺相关性干眼具有较好的应用价值。Keratograph 5M可以对睑板腺形态及脂质层厚度进行直观的观察和评估，临床上作为一种操作方便、无创、重复性好而又相对客观的检测手段，为干眼的诊断和分级提供了客观、可靠的依据。

TMH在干眼诊断中的重要性已被充分证实〔16〕。作为一种非侵入性检测方法，泪河高度可以反映泪液分泌量。Koh等〔17〕应用Keratograph 5M测量并对比干眼病人和正常人群TMH分别为(0.14±0.03)mm和(0.20±0.05)mm。本研究发现，老年人干眼症状与TMH无明显相关性，原因可能如下：①TMH反映的是水性泪液量，而老年人干眼中水样缺乏可能占很少一部分，Heiligenhaus等〔18〕和Horwalh-Winter等〔19〕研究也证实11.1%和13%的患者为水样缺乏性干眼。②虽然TMH在干眼诊断中有重要价值，但不同患者的TMH数值分布范围可能存在差异。

我们的研究还发现，眼红分析与老年人干眼症状并无相关性。尽管引起干眼的原因有各种各样，目前认为炎症是它们发病机制中的关键因素〔20〕。本研究中，中度及以下干眼占75.0%，这很可能对我们研究结果产生影响，因此，对于干眼症状与眼红分析是否存在关联需要进一步研究。虽然眼红在本研究中未显示与干眼症状存在密切相关性，但它仍是我们观察眼表正常与否的重要指标，可以为我们在干眼治疗、随访中提供帮助。

另外，本研究存在一定的局限性：①样本数量有限，且均来自医院干眼门诊，研究结果是否可以反映所有人群，需进一步扩大样本。②未进行性别及年龄的分组，研究显示〔21〕干眼的患者中女性的患病率远远高于男性，本研究中女性多于男性，不同性别的受检者在年龄上虽然没有明显差异，但对结果也可能有一定的影响。