卵巢恶性畸胎瘤的CT表现

容豫，王金清，郭应坤，王荣品，刘远成，张著学

1.贵州省人民医院放射科，贵州省智能医学影像分析与精准诊断重点实验室，精准影像诊疗示范型国际科技合作基地，贵州贵阳550002；2.四川大学华西第二医院放射科，教育部出生缺陷与儿童重点实验室，四川成都 610041；3.贵州省人民医院病理科，贵州贵阳 550002；*通讯作者 容豫 569051882@qq.com

卵巢畸胎瘤是最常见的卵巢生殖细胞肿瘤，按组织学类型分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤及单胚性或高特异性畸胎瘤（卵巢甲状腺肿、类癌、神经外胚层肿瘤、皮脂腺肿瘤等）[1]，其中绝大多数为良性，恶性少见。恶性卵巢畸胎瘤主要包括成熟畸胎瘤恶变及未成熟畸胎瘤。由于良、恶性畸胎瘤的生物学特征、治疗方案及预后等存在较大差异，故术前准确诊断尤为重要。本研究总结21例卵巢恶性畸胎瘤的CT特征，以提高其术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析四川大学华西第二医院2013年1月1日—2015年12月31日及贵州省人民医院2016年1月1日—2018年2月28日经手术病理证实且CT影像与临床资料完整的21例卵巢恶性畸胎瘤，包括成熟畸胎瘤恶变5例，未成熟畸胎瘤16例，所有患者行影像学检查前均未接受手术或放、化疗等治疗。依据国际妇产科联盟（FIGO）标准对21例卵巢恶性畸胎瘤进行临床分期，患者临床资料见表1。

1.2 仪器与方法 采用 Somatom Definition Dual Source或Philips Brilliance 6 CT扫描仪，管电压120 kV，管电流230 mAs，层厚2 mm，层间距1.5 mm，螺距0.9，扫描范围从横膈水平至耻骨联合下缘。增强扫描采用高压注射器以2.0 ml/s经肘静脉团注80～100 ml碘普罗胺或碘必乐（370 mgI/ml），延迟20 s、60 s分别行动脉期及静脉期扫描。

1.3 图像分析 所有图像由2名高年资放射科诊断医师采用双盲法独立阅片，观察肿瘤的部位、形态、大小、边界、构成成分（密度或信号）、强化方式、肿瘤血管、腹水及转移等征象，意见不一致时双方讨论达成一致意见或请上级医师帮助判定。构成成分根据实性成分占肿瘤比例分为实性部分体积＞2/3的实性为主型、实性部分体积＜1/3的囊性为主型、实性部分体积介于两者之间的混合型；腹水及转移为腹水及其他器官浸润或转移[2]；腹膜、大网膜、肠系膜转移定义为结节状或弥漫性增厚或增强扫描呈沿其表面的线状强化；淋巴结转移定义为结节最短径≥10 mm、有坏死及不均一强化[3]。

表1 21例卵巢恶性畸胎瘤患者的临床资料

2 结果

21例卵巢恶性畸胎瘤的CT特征为：成熟畸胎瘤恶变与未成熟畸胎瘤肿瘤最大径均＞10 cm，多为单侧，形态多为分叶/不规则，边界多清晰；成分多为囊实混合型，多含脂肪及（或）钙化，多数病例内见分隔；增强扫描壁结节明显强化；未成熟畸胎瘤动脉期多见增粗血管，多见腹水或盆腔积液及腹膜和（或）大网膜转移，见图1～3和表2。

图2 女，22岁，右侧卵巢未成熟畸胎瘤1级Ⅰ期。CT增强扫描动脉期示腹、盆腔囊性为主的肿块，界清，内见不规则钙化灶及延迟强化壁结节（箭，A）；CT增强扫描静脉期示腹、盆腔囊性为主的肿块，界清，内见不规则钙化灶及延迟强化壁结节（箭，B）；病理镜下示不成熟脑组织，其中见原始神经管（HE，×400，C）

图1 女，53岁，右侧卵巢囊性畸胎瘤、部分区域高分化鳞状细胞癌形成。CT增强扫描动脉期示腹、盆腔囊性为主的肿块，界清，内见明显脂-液平面（星号）及含脂强化结节（箭，A）；病理镜下示角化珠及细胞间桥（HE，×100，B）

图3 女，20岁，左侧卵巢未成熟畸胎瘤2级Ⅰ期。CT增强扫描示实性成分、囊壁及分隔强化，分隔较厚（星号），内见脂肪（箭头）及钙化（箭）成分（A）；最大密度投影示肿块内多发穿行血管（箭，B）；病理镜下示不成熟脑组织中见原始神经管（HE，×100，C）

表2 21例卵巢恶性畸胎瘤的CT表现

3 讨论

3.1 卵巢恶性畸胎瘤的病理和临床特点 卵巢成熟畸胎瘤恶变可来源于成熟畸胎瘤体细胞3个胚层中的任一胚层，以鳞癌变最为多见[4]。卵巢未成熟畸胎瘤来源于卵巢生殖细胞，含2～3个胚层，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要为神经上皮组织。WHO依据病理切片中未成熟组织含量多少将其分为3级[5]，本组多为Ⅱ、Ⅲ级。卵巢成熟畸胎瘤恶变多见于绝经后女性，且恶变几率随年龄增大而增加[6]。卵巢未成熟畸胎瘤好发于儿童及年轻女性，多见于单侧[7]，与本组病例相符。前者恶性程度较后者高，预后差。后者的复发肿瘤可由未成熟向成熟转化，即可发生恶性程度逆转[8]。两者临床表现无特异性，以腹痛、腹胀、腹部包块多见[9]；本组病例以腹痛、腹胀、腹部包块为主要临床症状。肿瘤标志物CA125、CA199、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）及人绒毛膜促性腺激素对卵巢恶性畸胎瘤的诊断有一定的价值，尤其卵巢未成熟畸胎瘤AFP多升高，可作为与成熟畸胎瘤恶变的重要鉴别诊断之一。本组12例未成熟畸胎瘤患者血清AFP升高，而成熟畸胎瘤恶变者AFP均无升高，与既往研究结果相符[10-11]。

3.2 卵巢恶性畸胎瘤的CT表现

3.2.1 卵巢成熟畸胎瘤恶变的CT表现 卵巢成熟畸胎瘤根据瘤内脂肪含量差异，CT可分为脂肪瘤型、液脂型、头结节型、液性为主型及囊肿型[12]。病灶多表现为囊性、囊实性肿块，可有壁结节、钙化及脂质，部分可见脂-液平面，边界清晰；增强扫描实性成分轻度强化，壁结节常无强化。结合本组成熟畸胎瘤恶变病例和文献[11-13]报道的影像学表现，总结其影像学特点为：①体积较大，单侧多见；②多为不规则或分叶状，囊性为主或囊实混合型肿块；③瘤内见脂肪及钙化，此为提示诊断重要征象；④明显强化壁结节、囊壁或分隔不规则增厚（最厚处≥3 mm），为提示恶变的重要征象；⑤肿瘤多为直接侵犯或腹膜种植转移，与于小平[11]报道的淋巴结转移不符，可能与本组病例多为早期有关。

3.2.2 卵巢未成熟畸胎瘤的CT表现 结合本组成熟畸胎瘤恶变病例和文献[2,11]报道的影像学表现，总结其影像学特点为：①体积较大，单侧多见。②多为不规则或分叶状，实性为主或囊实混合型肿块。③瘤内见散在不规则、条带状、点线状钙化及不规则、簇状、裂隙状脂肪，是提示诊断的重要征象。④囊壁厚薄不一，实性部分常呈片絮状，增强扫描实性成分及囊壁呈轻度不均匀渐进性强化、壁结节明显强化，部分肿块表面或内部可见穿行血管，本组囊性为主型病例未见该征象。⑤肿瘤包膜易破裂，常通过直接蔓延、腹膜种植及淋巴道转移；本组 1例患者局部包膜不连续、邻近大网膜增厚并与肿块分界不清，手术证实为局部破口并大网膜转移，故出现肿块包膜不完整时需观察有无破口和转移灶存在。⑥多合并腹水。

3.3 鉴别诊断 卵巢恶性畸胎瘤主要需与盆腔含脂类肿物及卵巢来源肿瘤相鉴别。①成熟畸胎瘤：育龄期女性多见，部分可见脂-液平面，有壁结节者结节多较小且无强化；而恶变者发病年龄较前者大，壁结节增大且多强化明显、囊壁或分隔厚薄不一。②囊腺癌：最常见的卵巢恶性肿瘤，可双侧发病，多有分隔，囊壁及分隔厚薄不一，壁结节、实性成分、囊壁及分隔明显强化，可见钙化，但不含脂肪易于鉴别。③卵黄囊瘤及碰撞瘤：卵黄囊瘤是婴幼儿最常见的生殖细胞肿瘤，体积较大，实性或囊实性，易伴坏死、出血，钙化少见，增强扫描实性成分明显强化，AFP升高多较未成熟畸胎瘤高 2倍及不含脂肪成分易于鉴别。关键等[14]研究认为当卵巢畸胎瘤影像表现不能单独用畸胎瘤来解释时，需注意碰撞瘤的可能。④脂肪瘤或脂肪肉瘤：钙化少见。脂肪瘤成分单一，易于鉴别。脂肪肉瘤体积多较大、呈侵袭性生长、以血行转移为主；而恶性畸胎瘤多为腹腔种植转移。由于卵巢成熟畸胎瘤恶变和未成熟畸胎瘤一般均含有脂肪及钙化成分，尽管两者均为恶性畸胎瘤，但两者的组织起源、发病年龄、治疗方案及预后均不同，一般后者发病年龄较小，且常伴AFP升高，有助于鉴别[15]。

卵巢恶性畸胎瘤的病理和影像学表现具有一定的特征性，CT检查有助于做出准确的术前诊断，对选择治疗方式、制订手术方案、评估患者预后及指导病理取材等具有重要的指导意义。