靶控输注舒芬太尼复合七氟烷全麻在腹腔镜手术中的应用:前瞻性随机对照研究*

李朋仙 赵 艳 郭向阳

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是在围术期采取一系列经循证医学证实有效的优化措施，从而减轻患者生理和心理的创伤应激反应，减少并发症，促进患者康复[1～4]。舒芬太尼是镇痛作用最强的阿片类药物，因时间-剂量相关半衰期较短，亦适于靶控输注(target-controlled infusion, TCI)[5～7]。临床常用的较高浓度(0.40～0.80 ng/ml)舒芬太尼TCI适用于长时间手术，但不适于短小的腹腔镜手术。目前，低浓度舒芬太尼TCI复合七氟烷全麻用于腹腔镜手术效果的研究少见。本研究旨在探讨低浓度(0.10或0.25 ng/ml)舒芬太尼TCI复合七氟烷全麻用于腹腔镜手术的效果，为优化临床麻醉方法提供依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经北京大学生物医学伦理委员会审核批准(批文号：IRB00001052-15035)，所有受试者均在术前签署知情同意书。

病例选择标准：择期全麻下施行腹腔镜手术，ASAⅠ级或Ⅱ级，年龄18～68岁， BMI<30.0。排除标准：对阿片类药物有不良反应史；有未经控制的高血压病史；严重心、肺疾病，肝、肾功能异常；孕妇；药物或酒精依赖；术中失血量>400 ml。

2015年9～12月入选40例，男8例，女32例。根据麻醉维持期舒芬太尼效应室靶浓度不同随机(密闭信封法)分为2组：0.10 ng/ml(Ⅰ组)和0.25 ng/ml(Ⅱ组)，每组20例。2组性别、年龄、BMI和腹腔镜手术类型差异无显著性(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

Ⅰ、Ⅱ组麻醉维持时舒芬太尼TCI效应室靶浓度分别为0.10、0.25 ng/ml

*Fisher精确检验

1.2 方法

入室后开放上肢静脉，以8～10 ml·kg-1·h-1的速度输注乳酸林格氏液，桡动脉穿刺置管测定动脉血压。持续监测平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心电图、心率(heart rate，HR)、脑电双频指数(bispectral index，BIS)[8]和脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oximetry，SpO2)。

麻醉前静脉注射东莨菪碱0.3 mg。TCI系统为协奏曲工作站(Fresenius公司，法国)，内嵌Gepts[9]药动学参数。2组麻醉诱导方法相同：同时TCI舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，批号：1150706)和丙泊酚(意大利AstraZeneca公司，批准文号：进口药品注册证号H20130504)，舒芬太尼效应室靶浓度(target effect-site concentration，Ce)为0.25 ng/ml，丙泊酚血浆靶浓度(target plasma concentration，Cp)为4 μg/ml。患者意识消失(呼之不应和睫毛反射消失)后，静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，2 min后经口气管插管，机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，调节呼吸机参数，术中维持呼气末CO2分压30～35 mm Hg。气管插管后停止丙泊酚TCI。麻醉维持：术中舒芬太尼TCI的Ce恒定(Ⅰ组Ce=0.10 ng/ml，Ⅱ组Ce=0.25 ng/ml)，复合吸入七氟烷(Abbvie公司，日本)全麻。连接麻醉气体监护仪(Datex-Ohmeda公司，芬兰)，监测呼气末七氟烷浓度。通过观察BIS(术中维持40～60)、MAP及HR(变化幅度不超过基础值的20%)等情况调节吸入七氟烷浓度，维持适当的麻醉深度。根据手术需要间断追加肌松药(罗库溴铵)。注意保温，维持鼻咽温36～37.0 ℃。停药时间：Ⅰ组，缝合切口时停止舒芬太尼TCI；Ⅱ组，根据手术进程及TCI系统预计的患者苏醒时间适时停止舒芬太尼TCI。2组均在术毕时停止吸入七氟烷。

麻醉过程中若发生低血压(年龄18～64岁MAP<65 mm Hg，年龄≥65岁MAP<70 mm Hg，持续1 min)，降低七氟烷浓度(维持BIS 40～60前提下)，适当加快输液，必要时静脉注射麻黄碱10 mg。如果HR<50次/min，静脉注射阿托品0.25 mg。

1.3 观察指标

MAP、HR、BIS、呼气末七氟烷浓度、手术时间、舒芬太尼TCI时间、舒芬太尼用量、麻醉维持期使用麻黄碱和阿托品例数、术毕气管拔管时间，有无恶心呕吐、肌肉僵直、寒战、躁动、呼吸抑制以及术中知晓发生，患者术后30 min内和术后30 min～24 h使用镇痛药例数等。

1.4 统计学分析

2 结果

2组手术时间、麻醉维持期使用麻黄碱和阿托品例数及拔管时间差异无显著性(P>0.05)，Ⅰ组舒芬太尼TCI时间明显长于Ⅱ组，舒芬太尼用量明显小于Ⅱ组(P<0.05)，见表2。

表2 2组围术期情况的比较

*Fisher精确检验

2组间以及组内各时点与基础值比较MAP差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。麻醉维持期在气腹后10、30 min和开始缝合切口时，Ⅱ组HR明显慢于Ⅰ组(P< 0.05)，其余时点2组间比较差异无显著性(P>0.05)。2组组内各时点比较，Ⅱ组气腹后10、30 min和开始缝合切口时HR慢于基础值(P<0.01)，在气管拔管前即刻HR明显快于基础值(P<0.01)。BIS值2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，与基础值比较，组内其余各时点 BIS值均明显降低(P<0.05)，见表3。呼气末七氟烷浓度在气腹后10、30 min和气管拔管前即刻，Ⅱ组显著低于Ⅰ组(P<0.05)，见表3。

2组患者均无肌肉僵直、躁动、呼吸抑制或术中知晓发生。术后恶心呕吐、寒战及镇痛药使用情况2组间差异无显著性(P>0.05)，见表4。

3 讨论

本研究组[10，11]前期观察表明，舒芬太尼TCI可使麻醉诱导和术中维持平稳(Ce=0.4～0.8 ng/ml)，术后苏醒迅速，患者安静(有适度的术后镇痛作用)。较高浓度舒芬太尼TCI复合异氟烷麻醉，适用于长时间手术[12]，但对于短小的腹腔镜手术不易灵活调控苏醒时间，需要相应地选用较低浓度舒芬太尼TCI。但目前尚缺少低浓度舒芬太尼TCI复合七氟烷全麻用于腹腔镜手术效果的观察。因此，本研究探讨低浓度舒芬太尼TCI复合七氟烷全麻用于腹腔镜手术的效果。

表3 2组不同时点MAP、HR、BIS和呼气末七氟烷浓度的比较

MAP：Ⅰ、Ⅱ组组内各时点与基础值比较P均>0.05。HR：Ⅰ组组内P1-4=0.047,P1-5=0.035，余各时点与基础值比较P均>0.05；Ⅱ组组内P1-3=0.038，P1-4=0.003，P1-5=0.003，余各时点与基础值比较P均>0.05。BIS：Ⅰ、Ⅱ组组内各时点与基础值比较P均=0.000。呼气末七氟烷浓度：Ⅰ、Ⅱ组组内各时点与插管后1 min比较P均<0.05

表4 2组术后不良反应及镇痛药物使用情况的比较(n=20)

*Fisher精确检验

阿片类药物复合吸入性麻醉药可显著降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration, MAC)，减轻应激反应，维持血流动力学平稳[6]。Brunner等[13]报道舒芬太尼血浆浓度为0.145 ng/ml时，可降低异氟烷MAC达50%，浓度>0.5 ng/ml时，对异氟烷MAC的影响出现封顶效应。黄舜等[14,15]证实不同浓度舒芬太尼TCI(效应室靶浓度分别为0.12、0.18和0.24 ng/ml)均可使七氟烷抑制50%患者对手术切皮刺激引起肾上腺素能(应激)反应的肺泡内吸入麻醉药物的浓度显著降低(分别降低30%、52%和61%)。根据既往研究，并结合预实验观察，本研究采用舒芬太尼TCI复合七氟烷维持麻醉，探讨低浓度(Ce=0.10 ng/ml或0.25 ng/ml)舒芬太尼TCI复合七氟烷全麻用于腹腔镜手术的效果。

本研究2组在气腹后10 min MAP有所升高，2组间各时点比较，以及组内各时点与基础值比较，差异均无显著性(P>0.05)。说明在气管插管、气腹以及气管拔管等刺激下，2组舒芬太尼TCI和七氟烷配伍均能维持MAP稳定。

2组HR在气腹后10、30 min和开始缝合切口时均降低，这3个时间点Ⅱ组明显低于Ⅰ组(P<0.05)，Ⅱ组在气腹后10、30 min和开始缝合切口时HR均低于基础值。HR适当减慢，可减少心肌氧耗，有利于心肌氧供需平衡。舒芬太尼有兴奋中枢迷走核，阻断交感神经的作用，其心血管稳定的特点以降低HR为主[7，11]。Ⅱ组TCI舒芬太尼Ce高于Ⅰ组，可能是导致Ⅱ组HR降低更明显的原因。Ⅰ组缝合切口时停止舒芬太尼TCI(时间明确，易于掌握停药时间)，Ⅱ组根据手术进程和TCI泵预计的苏醒时间决定何时停止舒芬太尼TCI(需要估计手术结束时间)。

Jung等[16]研究妇科腹腔镜手术舒芬太尼TCI复合丙泊酚TCI麻醉时，维持足够麻醉深度对于切皮及腹腔镜刺激所需的丙泊酚效应室靶浓度，结果显示舒芬太尼TCI效应室靶浓度0.2 ng/ml时，使95%患者对切皮及腹腔镜刺激没有体动反应所需丙泊酚有效浓度分别为3.7、3.6 μg/ml。在BIS监测下麻醉诱导时，采用舒芬太尼TCI效应室靶浓度0.2 ng/ml，复合丙泊酚TCI靶浓度4 μg/ml可以顺利完成麻醉诱导，在气管插管、切皮和气腹时均能维持血流动力学稳定。Jung等[16]研究与本研究(麻醉诱导：舒芬太尼TCI效应室靶浓度0.25 ng/ml，复合丙泊酚TCI血浆靶浓度4 μg/ml)采用的麻醉诱导方法类似。

BIS值及血管活性药物的使用2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明舒芬太尼TCI时Ce=0.10 ng/ml或0.25 ng/ml复合七氟烷全麻均可维持镇静催眠深度适当和循环功能稳定。屈罡升等[17]研究效应室TCI舒芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中的应用，认为舒芬太尼浓度控制在0.1 ng/ml左右时无呼吸抑制，术毕亦无明显疼痛，适合作为苏醒时舒芬太尼Ce。Derrode等[18]报道患者拔管时舒芬太尼平均血浆浓度为0.089 ng/ml。以上两项研究中患者自主呼吸恢复、苏醒及气管拔管时的舒芬太尼血药浓度与本研究Ⅰ组舒芬太尼靶浓度近似(Ce=0.10 ng/ml)。

总之，本研究表明低浓度舒芬太尼TCI与七氟烷配伍可安全、有效地用于静吸复合全麻腹腔镜手术患者。值得关注的是，虽然舒芬太尼具有镇痛作用强、血流动力学稳定的特点，但需要根据手术时间和患者情况调控舒芬太尼TCI时间和剂量，希望能在有效镇痛和抑制应激反应的同时，尽量降低阿片类药物的剂量，以减少对肠道功能可能的影响[1]。在今后的研究中，应探索多种麻醉药物(如右美托咪定[19，20])或方法(例如针刺穴位[21])联合应用的平衡麻醉，互相取长补短，以期达到最佳的麻醉状态，为加速患者康复和改善预后提供参考，更好地践行ERAS和围术期医学理念[22～24]，造福于患者。