β-地中海贫血伴纵隔髓外造血胸腔镜手术1例及文献回顾

尹 攀 于修义 熊 伟 赵 广

(厦门大学附属第一医院胸外科，厦门 361003)

髓外造血(extramedullary hematopoiesis,EMH)是一种罕见疾病，为骨髓外出现造血成分，其中以腹部髓外造血最为常见，主要累及肝和脾，也可见于肾和肾上腺。发生于纵隔脊髓旁的髓外造血极为少见。本文报道1例54岁男性，CT检查发现后纵隔肿物，影像学检查均考虑神经源性肿瘤或淋巴瘤，穿刺病理未能确定诊断，于2017年10月行胸腔镜手术完整切除，术后病理诊断为髓外造血，进一步查β-地中海贫血基因，检出β基因IVS-II-654(C-T)突变杂合子，术后随访1年，无胸背部不适，贫血无加重。

1 临床资料

患者男，54岁。因“体检发现纵隔肿物4个月”入院，无明显伴随症状。胸部增强CT(图1)提示右肺下叶脊柱旁见团块状软组织密度影，边界尚清，大小约4.7 cm×2.7 cm，与胸膜以宽基底相连，增强扫描见轻度强化，考虑神经源性肿瘤可能性大。胸椎MR(图2)提示于T9～T11椎体右旁可见一不规则略长T1略长T2信号影，边缘尚清，其内可见少许短T1信号影，增强后呈中等不均匀强化，病变范围约为5.1 cm×2.8 cm，考虑神经源性肿瘤可能性大。全身PET/CT(图3)提示T9～T11椎体右侧软组织肿块，密度较均匀，代谢轻度升高[最大标准摄取值(SUVmax)1.0，平均标准摄取值(SUVav)0.9]，边界较清晰，邻近右侧肺叶模糊(考虑神经源性肿瘤或淋巴瘤)；全身骨髓代谢弥漫轻度升高(SUVmax 1.3，SUVav 0.9)。CT引导下以18G 14 cm活检穿刺针于右侧脊柱旁第9、10肋间穿刺取组织，病理检查考虑灰区淋巴瘤可能性大。疑难病理会诊(图4A)提示骨髓造血组织增生活跃，三系不同阶段造血细胞均可见；另外见少许梭形细胞成分，细胞核轻度异形，间质黏液样变，散在淋巴细胞浸润。再次CT引导下以18G 14 cm活检穿刺针于右侧脊柱旁第9、10肋间穿刺取组织，病理检查(图4B)提示骨髓造血组织增生活跃，三系不同阶段造血细胞均可见，红系增生为主，以中晚幼稚红细胞为主，未见明确肿瘤成分，病理诊断增生活跃的骨髓组织，间质见陈旧性出血及纤维化。血常规红细胞计数5.27×1012/L(正常值4.4～5.8×1012/L)，血红蛋白97 g/L(正常值130～175 g/L)，红细胞比积0.323(正常值0.40～0.50)。

术前诊断考虑纵隔肿物(神经源性肿瘤？)。于2017年10月18日行胸腔镜下纵隔肿物切除术，术中见右下纵隔T9～T11椎体侧壁5 cm×4 cm×5 cm暗褐色囊性肿物，膨出面有薄膜包裹，表面较光滑，边界不清。用超声刀打开薄膜，沿基底部切除病灶。术区基底部较易渗血，钛夹夹闭，纱布压迫止血，肿瘤完整切除，考虑Castleman病可能性大。术后病理(图5、6)诊断髓外造血。免疫组化结果：CD3(T淋巴细胞+)，CD20(B淋巴细胞+)，EMA(-)，TDT(-)，CD30(-)，CK19(-)，Ki67(淋巴组织80%+)，S100(-)，CD21(-)，CD117(散在个别细胞+)，CD235a(红系+)，MPO(粒系+)，CD61(巨核系+)，CD163(部分+)。进一步查地中海贫血基因提示β-地中海贫血基因，检出β基因IVS-II-654(C-T)突变杂合子，诊断β-地中海贫血。术后1个月复查血常规红细胞计数5.68×1012/L，血红蛋白102 g/L，红细胞比积0.346，红细胞平均容量60.90 fl(正常值82～100 fl)。患者一般情况良好，无胸部背不适感，无明显贫血症状，睡眠、大小便正常。术后1年回访，无胸背部不适感，贫血无加重，复查胸部CT未见明显异常。

图1 增强CT提示右肺下叶脊柱旁团块状软组织密度影 图2 MR提示T9～T11椎体右旁不规则略长T1略长T2信号影，边缘尚清，其内可见少许短T1信号影，增强后呈中等不均匀强化，病变范围约5.1 cm×2.8 cm，考虑神经源性肿瘤可能性大 图3 PET/CT提示T9～T11椎体右侧软组织肿块，密度较均匀，代谢轻度升高(SUVmax 1.0，SUVav 0.9) 图4 首次穿刺(A)、再次穿刺(B)病理显示增生活跃的骨髓组织(HE染色，A：×200，B：×100) 图5 大体标本为4.5 cm×3.5 cm×1 cm囊性肿物 图6病理提示髓外造血(HE染色 ×400)

2 讨论

查阅知网、万方数据库近15年文献，国内共报道25例脊柱旁髓外造血[1～22]，男12例，女13例，发病年龄19～67岁，平均44岁。仅4例无贫血性原发病，21例有贫血，其中地中海贫血13例，遗传性球形红细胞增多症3例，骨髓纤维化1例，原因不明的贫血4例。

髓外造血的产生机制目前有几种不同的理论，多数认为与肿瘤疾病或其他血液病有密切关系[23]。当骨髓的造血功能不能满足机体需要时，机体会产生代偿性反应，表现为胚胎时期一度出现的造血组织，如肝、脾、肾，为弥补骨髓造血功能的不足，重新恢复造血，从而产生髓外造血。本例术前贫血程度轻，术后诊断β-地中海贫血，符合髓外造血发生机制。

2.1 影像学表现

脊柱旁髓外造血病灶可通过X线平片或CT发现。X线片通常表现为肺野重叠区多发团块影融合成团或纵隔突向肺野团块影，边缘清晰，密度均匀[24]。国内报道的25例中，CT多表现为脊柱旁边缘光滑的半圆形或梭形团块状影突出，密度均匀，边缘清晰，CT值40～50 HU，直径2～8 cm。MR能更好地分辨其与周边组织的关系。PET/CT能较好地判断肿块区域的代谢情况。

脊柱旁髓外造血因罕见，影像学的漏诊率极高。国内的25例脊柱旁髓外造血影像学均漏诊，其中CT或MR多诊断为神经源性肿瘤和淋巴瘤，2例影像学考虑脊柱旁结核脓肿。本例CT、MR、PET/CT等影像检查均考虑为神经源性肿瘤或淋巴瘤。但CT可提供肿块的位置、形态、密度、血供以及周围骨骼情况，对进一步鉴别诊断有重要意义[25，26]。

2.2 病理特征

脊柱旁髓外造血的诊断依赖于病理。在国内报道的25例中，16例为双侧多发，9例单发，均为病理确诊；其中11例为CT引导下穿刺取病理，14例为手术病理。大体形态多表现为红色或褐色果冻样组织，镜下多表现为红系、粒系和巨核系等各系造血细胞，类似骨髓组织。CT引导下穿刺取病理因取材少，且因脊柱旁髓外造血的罕见性，存在漏诊可能。本例CT引导下穿刺标本考虑灰区淋巴瘤，后经手术病理确诊为脊柱旁髓外造血。病理特征上，脊柱旁髓外造血需与脂肪瘤、淋巴瘤相鉴别。

2.3 治疗

由于脊柱旁髓外造血的罕见性，其治疗存在一定争议。国内的25例脊柱旁髓外造血虽大部分通过手术切除后确诊，但大部分作者认为，髓外造血是一种良性病变，对长期的慢性贫血及骨髓造血功能不足有一定的代偿意义，如果没有并发症，盲目切除会导致贫血加重。本例无脊髓压迫症状，但因未能确诊，因此积极手术切除，术后随访1年显示贫血症状并未加重。手术可以防止脊髓不可逆损伤[27]，对于可能发生或已发生脊髓压迫的髓外造血需进行积极的手术治疗，术后行一定量的放射治疗可对肿块复发起抑制作用[28]。电视胸腔镜手术对明确诊断和组织切除是最好的手术方式[29]。关于脊柱旁髓外造血的治疗，特别是其手术指征的把握，仍需进一步的研究。

综上所述，纵隔髓外造血是一种非常罕见的贫血导致的纵隔良性疾病，影像学表现不典型，误诊率极高。地中海贫血是纵隔髓外造血最常见的原发病，当患者出现纵隔脊柱旁肿物的同时伴有不同程度的贫血症状时需要考虑纵隔髓外造血的可能，CT引导下穿刺病理检查常提示“增生的骨髓组织”，若此时积极行进一步检查，如地中海贫血基因检测、骨髓穿刺等，查明贫血原发病，即可诊断。胸腔镜手术切除可进一步确诊，但手术切除对贫血症状是否有影响还需进一步观察。