乙肝核心抗体阳性供肝应用于儿童肝移植的安全性评价

宋卓伦，高伟△，李静，董冲，陈静，马楠，孟醒初，孙超，

覃虹1，2，韩潮1，2，吴斌1，2，王凯1，2，沈中阳1，2

肝脏移植治疗儿童终末期肝脏疾病已取得了良好的临床疗效［1］，然而，与成人肝移植相比，对儿童肝移植术后新发乙肝病毒（HBV）感染的研究尚不完善。作为改善供体短缺的有效手段之一，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性供肝已被证实可用于成人肝移植受者，在有效地预防措施下并不增加术后新发HBV感染风险［2］。我国儿童肝移植的主要供体类型为亲体肝移植，而普通人群中HBcAb 的阳性率约为50%［3］。因此，HBcAb 阳性供肝在儿童肝移植领域应用的安全性是不可忽视的问题。针对接受HBcAb阳性供肝的儿童患者，我中心予常规注射重组（酵母）乙型肝炎疫苗，术前需使乙肝表面抗体（HBsAb）滴度＞1 000 IU/L。然而，乙肝疫苗注射后HBsAb 滴度可存在不同程度的下降，这可能是术后新发HBV感染的危险因素之一。本文就接受HBcAb 阳性供肝的儿童肝移植受者术后新发HBV 感染情况和HBsAb滴度衰减规律作一观察性研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入自2016年9月—2017年12月在天津市第一中心医院儿童器官移植中心完成的60例接受HBcAb阳性供肝的儿童肝移植受者，术前HBsAb 滴度均＞1 000 IU/L，术中不做特殊处理。根据术后3 个月内HBsAb 滴度变化情况将受者分为3 组：A 组HBsAb 滴度仍＞1 000 IU/L，18 例；B组HBsAb 滴度200～1 000 IU/L，18 例；C 组HBsAb 滴度＜200 IU/L，24 例。该研究取得天津市第一中心医院伦理委员会认证。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 收集3组病例供受者信息、围手术期资料、术后并发症、术后新发HBV感染情况以及移植物和受者生存率。 术前化验指标包括丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT），总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平以及Child-Pugh 评分用于评价3组患者术前疾病严重程度。根据供者乙肝标记物情况［HBsAb 和HBcAb 阳性；乙肝e 抗体（HBeAb）和HBcAb 阳性；HBcAb 阳性；HBsAb、HBeAb 和HBcAb 阳性］，受者术前乙肝标记物情况（HBcAb 阳性，HBcAb 阴性），术中资料以及术后并发症情况分析影响术后早期HBsAb 滴度变化的因素。随访期内出现死亡或因移植物失功需要行再次肝移植者定义为移植物丢失，死亡患者定义为受者丢失，计算移植物和受者生存率。

1.2.2 受者围手术期管理 对于拟接受亲体肝移植的受者，若供者为HBcAb 阳性，术前需进行供者血HBV-DNA 检测，阴性者可作为供体；供者为HBcAb阳性的受者给予注射重组（酵母）乙型肝炎疫苗，10µg/次，隔天注射1次，3针后进行检测，使术前HBsAb 滴度＞1 000 IU/L，术中不做特殊处理。对于接受儿童器官捐献者供肝的受者，原则上等待期间均需要进行重组（酵母）乙型肝炎疫苗注射，方法同上。

1.2.3 新发HBV 感染的诊断与治疗 受者出现以下情况者之一可判定为新发HBV 感染：（1）血清乙肝表面抗原（HBsAg）阳性。（2）血清HBV-DNA 阳性。新发HBV 感染受者给予恩替卡韦（0.015 mg/kg）治疗，直至HBsAg转阴。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 23.0 进行统计学分析，连续性数据首先用Kolmogorov-Smirnov 检验判断其分布情况，正态分布数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较用单因素方差分析（one-way ANOVA）。非正态分布数据用M（P25，P75）表示，组间差异比较用Kruskal-Wallis H 检验。分类变量用例数（%）表示，组间比较用χ2检验。Log-rank 检验比较受者生存率差异。运用Logistic 回归分析受者术后近期HBsAb滴度衰减的影响因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 供者资料 3 组供者性别、年龄以及移植物质量差异无统计学意义，A 组患者接受亲体肝移植比例高于B 组，接受儿童器官捐献肝移植比例低于B组（P＜0.05）。B组与C组间供体类型差异无统计学意义，见表1。

Tab.1 Donor characteristics表1 供者基本资料

2.2 受者资料 3组受者年龄、性别、身高、体质量、Child-Pugh 分级、ALT、TBIL、原发疾病分布及移植物与受者体质量比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）差异均无统计学意义，见表2。

2.3 围手术期因素对受者术后HBsAb 滴度衰减的影响 供者乙肝标记物阳性分布和受者术前乙肝标记物情况均不影响术后HBsAb 滴度衰减；3 组手术时间、术中失血量、红细胞输注量及早期并发症发生情况差异无统计学意义；A组术中血浆输注量低于C组，B、C组间血浆输注量差异无统计学意义，见表3。

2.4 多因素分析结果 将B组和C组合并为衰减组与A组（未衰减），即衰减作为应变量，器官捐献和术中血浆输注量作为自变量，进行Logistic 回归分析，提示接受儿童器官捐献肝移植（赋值：否=0，是=1；OR=10.82，95%CI：1.17～100.50）、术中血浆输注量≥400 mL（赋值：否=0，是=1；OR=6.25，95%CI：1.51～25.87）是术后HBsAb滴度衰减的危险因素。

2.5 术后患者生存率和新发HBV 感染情况 60 例患者中位随访时间为17.8 个月，3 组患者平均随访时间分别为（18.2±5.6）个月，（17.4±7.1）个月和（17.7±4.9）个月，随访时间差异无统计学意义（F=0.676，P=0.874）。随访期内1 例患者（C 组）死于间质性肺炎，累积生存率为98.3%，另外2 组无死亡病例，随访期内3 组间移植物和受者生存率差异无统计学意义（Log-rank χ2=1.665，P=0.625）。随访期内C组1例患者术后1年发现新发HBV感染，其余2组患者随访期内未见新发HBV 感染病例，3 组患者术后新发HBV 感染发生率差异无统计学意义（χ2=1.525，P=0.466）。

Tab.2 Recipient characteristics表2 受者基本资料

Tab.3 Effects of perioperative factors on the decrease of HBsAb titer after transplantation表3 围手术期因素对受者术后HBsAb滴度衰减的影响

3 讨论

肝脏移植是治疗儿童和成人终末期肝病的唯一有效手段，然而，无论对于成人还是儿童患者而言，供体短缺都是制约其应用的最主要因素之一。此问题在儿童肝移植领域尤为显著，由于缺乏合适的月龄和体质量匹配的供肝，儿童受者等待期间的死亡率显著高于成人患者［4］。因此，亲体肝移植在儿童肝移植领域具有更为广泛的应用价值［5］。然而我国人群乙肝病毒感染率较高，HBsAg 阳性的人群比例达10%，而HBcAb 阳性率更是高达50%［3］，HBcAb阳性供肝的应用在我国是不可忽视的问题。在我中心施行的儿童亲体肝移植例数中，HBcAb 阳性供肝的比例为43.6%［6］。

HBcAb阳性供肝的应用一直是肝脏移植领域的热点问题。目前的研究成果多源于成人肝移植中所获得的经验。多数观点认为，在严格的监测和预防方案的指导下HBcAb阳性供肝可安全应用于临床，且并不增加术后HBV 感染的发生率［7-9］。然而，HBcAb阳性供肝在儿童肝移植领域安全性的评价尚不完善，我中心数据显示在接受HBcAb阳性供肝的儿童肝移植患者中，术后新发HBV感染的发生率为7.92%［6］。儿童终末期肝病患者的原发病特点不同于成人，我国成人肝移植适应证多为HBV相关性疾病。而儿童患者肝移植适应证多为胆道闭锁或代谢性疾病［10］。因此，儿童肝移植术后新发HBV感染不但会影响受者生活质量，还会在一定程度上造成社会和经济负担。儿童肝移植术后新发HBV 感染的防治，特别是针对接受HBcAb阳性供肝的儿童受者而言尤为重要。

许多儿童终末期肝病患者由于原发疾病影响未能规律接种乙肝疫苗，而且既往有研究指出，肝移植术后HBsAb滴度＞200 IU/L能有效预防儿童肝移植术后新发HBV 感染［11］。因此我中心将术前乙肝标志物作为重要术前评价指标，术后HBsAb 滴度定为重要随访指标。要求所有接受HBcAb 阳性供肝患者术前HBsAb滴度＞1 000 IU/L。对于应用疫苗无效或病情较重无法等待HBsAb 滴度＞1 000 IU/L 的患者，术中给予乙肝免疫球蛋白50 IU/kg预防。术后1个月内每周检测乙肝五项，术后1～3个月每2周检测1 次，术后3～6 个月每月检测1 次，以维持HBsAb 滴度＞200 IU/L，如果HBsAb 滴度＜200 IU/L，可给予乙肝免疫球蛋白50 IU//kg。受者在术后6 个月后可行乙肝疫苗注射。本研究通过监测接受HBcAb 阳性供肝儿童受者术后HBsAb 滴度衰减情况，探讨各可能因素对术后HBsAb滴度衰减程度的影响。

在对供受者术前基本资料的评估中，本研究发现移植物类型影响受者术后HBsAb 滴度衰减程度，A 组患者接受亲体肝移植的比例高于B 组，而接受儿童器官捐献肝移植的比例低于B组。接受亲体肝移植患者可以在抗体滴度达标且供受体无明确手术禁忌证的情况下决定手术时间，因此在手术时机的选择上更为可控。而对于接受儿童器官捐献肝移植的患者而言，肝移植的手术时间具有不确定性，虽然术前要求所有患者HBsAb 滴度＞1 000 IU/L，但手术当日患者机体状态的不可控性更为显著，这可能是造成此类患者术后HBsAb 滴度衰减更为显著的原因之一。此前研究发现供者HBeAb 阳性与儿童肝移植术后新发HBV感染相关［6］，因此，本研究进一步探讨供者乙肝标记物（HBsAb 和HBcAb 阳性；HBeAb 和HBcAb 阳性；HBcAb 阳性；HBsAb、HBeAb和HBcAb阳性）对受者术后HBsAb滴度衰减程度的影响，未发现HBeAb 阳性供者影响受者术后HBsAb滴度变化情况。此外，由于我国乙肝感染率较高，即使是儿童也会出现HBcAb 阳性，本研究发现，儿童受者HBcAb 阳性与否亦不影响术后HBsAb 滴度衰减。根据我中心方案，所有HBsAb滴度＜1 000 IU/L且拟接受HBcAb阳性供肝的儿童患者均需注射重组（酵母）乙型肝炎疫苗，然而，乙肝疫苗注射后可存在一定程度的衰减。HBsAb 主要存在于血液循环中，因此，术中血容量丢失或输血或许会对术后HBsAb 滴度衰减造成一定影响。本研究发现，虽然3组间术中出血量相似，但A组患者术中血浆输注量要低于C组。HBsAb作为大分子物质主要存在于血浆中随血液运输，大量的血浆输注有可能造成抗体的稀释以及对HBsAb 动力学产生一定的影响，血浆输注对HBsAb 的影响还需更多基础实验和临床观察进行验证。此外，术后淋巴漏和急性排斥反应并不影响受者术后HBsAb 滴度衰减。3 组患者中，虽然术后HBsAb 滴度衰减各有差异，但移植物和受者生存率未见明显差异，此点有待于今后积累病例资料再探讨。

本研究旨在探究接受HBcAb 阳性供肝的儿童肝移植受者术后早期HBsAb 滴度衰减的影响因素，研究发现，接受亲体肝移植和术中血浆输注量较少的患者术后HBsAb 滴度衰减的程度较低。然而，本研究随访时间较短，后续研究还需进一步探讨术后远期新发HBV 感染与术后早期HBsAb 滴度衰减的关系。因此，关于儿童肝移植受者术后HBsAb 滴度衰减的影响因素以及其是否可做为术后新发HBV感染的预测因素还需更多研究证实。