血清Trp联合血氨检测提高急诊ICU肝性脑病早期诊断灵敏度的临床价值

李乐辉 吴国平 林润

肝性脑病(hepatieencephalopathy，HE)是由各种原因所致的肝损伤肝功能失代偿后引起的精神障碍，其临床表现主要以性格、意识改变或昏迷为主。因肝性脑病发病症状与临床普通精神障碍疾病发病症状相似，如未及时诊断并给予治疗，其预后将严重受到影响[1-2]。目前，血氨水平检测是急诊科诊断和鉴别诊断肝性脑病的主要生化指标依据[3]，其诊断敏感度、漏诊率较难满足临床需求，致使较多患者漏诊或误诊。研究发现，肝性脑病患者除血氨增高外，其代谢紊乱亦可见血清FT以及TT水平的升高，故临床联合检测血清Trp水平对肝性脑病诊断亦有帮助及参考价值[4]。为此，本研究通过血清Trp联合血氨检测以提高急诊科肝性脑病早期诊断灵敏度，其效果显著，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

随机选取2016年1月至2018年1月于我院急诊科接受治疗的85例精神障碍患者，根据是否患有肝性脑病将其分为观察组(肝性脑病)45例，对照组(非肝性脑病)40例。其中，观察组男性30例，女性15例，年龄60～75岁，平均(63.13±12.81)岁，Wese-Haven 1级25例，Wese-Haven 2级10例，Wese-Haven 3级5例，均为肝性脑病所致精神异常。对照组男性25例，女性15例，年龄60～77岁，平均(62.33±11.85)岁，其中，颅脑外伤所致精神障碍12例，糖尿病血糖异常所致精神障碍10例，心血管疾病所致精神障碍11例，尿毒症代谢异常所致精神障碍患者7例，均无肝病病史。本研究通过伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

二、 肝性脑病诊断标准

参考中华医学会消化病学分会，中华医学会肝病学分会《中国肝性脑病诊治共识意见(2013年，重庆)》[5]诊断标准：①患者有急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现与血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。②Wese-Haven分级法确诊肝性脑病分级，3级以上者可进一步采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度。③轻微型肝性脑病的诊断依据PHES，其中NCT-A及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。④影像学检查有脑水肿表现。

三、方法

取两组患者入急诊科第一时间抽取的肘静脉血液样本，测定其血氨水平、FT及TT水平。同时检测入院2 h内肝功能相关生化指标ALT、AST、TP、Alb、TBil、DBil、GGT、ALP。记录并对比上述指标在两组患者间的差异。分析比较联合检测与单独检测的敏感度、特异度、符合率、漏诊率。

四、统计学处理

结 果

一、 两组患者肝功能相关指标水平比较

相比于对照组，观察组患者血氨(t=19.227)、ALT(t=67.943)、AST(t=32.074)、TBil(t=56.309)、DBil(t=9.364)、GGT(t=23.441)以及ALP(t=44.776)水平显著升高，TP(t=12.169)及Alb(t=5.936)水平显著下降，均差异有统计学意义(P<0.05)。

二、 血清Trp与血氨各项分组指标测定结果比较

随分组数值增加，单一血氨、FT或TT检测敏感度不断降低，当达到正常的参考值上线时，血氨、FT 及 TT 的敏感度分别为51.49%、39.16%、54.49%。当采取三项联合检查时，其诊断的敏感度为80.13%，三项联合检测灵敏度显著高于单一血氨、FT或TT检测(P<0.05)。单一血氨、FT 及 TT 随着分组数值增加其特异度不断升高，联合检查特异度与单一检测比较，差异无统计学意义(P>0.05)。血氨、FT 及 TT 的诊断符合率和漏诊率随分组数值增加而增加，三项联合检查的漏诊率显著低于单一检测(P<0.05)。联合检测的正确诊断指数高于血氨的正确诊断指数(P<0.05)。见表1。

三、血Trp联合血氨检测与单一检测对于肝性脑病诊断的ROC曲线

血Trp(FT & TT)联合血氨检测AUC为0.975，相比于血氨单一检测AUC 0.738、FT单一检测AUC 0.861以及TT单一检测AUC 0.842，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

讨 论

肝性脑病是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的，以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征。其中，轻微型肝性脑病常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现，使得部分因精神异常入急诊治疗患者第一时间诊断可能出现遗漏[6-7]。研究发现[8]，绝大多数肝硬化患者在患病过程中可出现不同程度的肝性脑病表现，作为肝病常见的并发症及死亡原因之一，准确的诊断并及时治疗是临床关注的重点也是急诊科接诊精神异常患者时的难点。

研究证实，肝功能失代偿或肝衰竭是造成肝性脑病的主要病因，但其致病机制以及病理生理始终未完全明确。其中，氨中毒学说目前得到学术界的广泛接受，其阐述了氨使星形胶质细胞合成谷氨酰胺增加，细胞变性导致脑水肿及颅内高压，同时，氨能够导致谷氨酸盐及活性氧释放并起到氧化、氮化应激反应，最终使得线粒体功能异常、脑细胞能量代谢出现障碍并开始凋亡。同时，氨能够影响神经系统兴奋-抑制平衡，最终共同导致肝性脑病的发生[9-10]。血氨水平与肝性脑病的联系十分紧密，故对急诊科精神障碍患者血氨检测具有重要的诊断价值。但是，由于忽略病史采集和化验结果的局限所致的肝性脑病漏诊在急诊科时有发生。同时，肝性脑病患者早期还存在其他损伤机制[4]，其中，假性神经递质/氨基酸学说详细研究了肝代谢异常所致的Trp升高并通过血脑屏障，以假性神经递质的形式竞争性抑制冲动的传导造成神经系统功能异常、精神障碍。可见，血氨联合Trp的检测对于肝性脑病的诊断及鉴别亦有极高的参考价值。

表1 血清Trp与血氨分组测定结果(以正常参考值上线为标准进行比较)

注：与*比较，#敏感度、符合率、漏诊率、正确诊断指数P<0.05，特异度P>0.05

图1 血Trp联合血氨检测与单一检测对于肝性脑病诊断的ROC曲线

本研究中，相比于对照组，观察组患者血氨、ALT、AST、TBil、DBil、GGT以及ALP水平显著升高，TP及Alb水平显著下降，均差异有统计学意义(P<0.05)，经典的血氨及肝功能检测对于肝性脑病的判断值得肯定。而在分组检测的数据比较中，随分组数值增加，单一血氨、FT或TT检测敏感度不断降低，当达到正常的参考值上线时，血氨、FT 及 TT 的敏感度分别为51.49%、39.16%、54.49%。此结果说明，单一检测血氨和血Trp其敏感度并不能满足临床精确诊断的需求，而当采取三项联合检查时，敏感度高达80.13%，三项联合检测灵敏度显著高于单一血氨、FT或TT检测(P<0.05)，联用后补足了敏感度不足的短板。此外，三项联合检查的漏诊率显著低于单一检测(P<0.05)，联合检测的正确诊断指数高于血氨的正确诊断指数(P<0.05)。通过联合检测手段，敏感度的提高直接避免了漏诊的发生，这为急诊科快速确诊肝性脑病提供了新的值得借鉴的参考指标。在ROC曲线比较中，血Trp(FT & TT)联合血氨检测AUC为0.975，相比于血氨单一检测AUC 0.738、FT单一检测AUC 0.861以及TT单一检测AUC 0.842，其差异有统计学意义(P<0.05)。由此可见，血Trp联合血氨检查其诊断价值优于任何单一指标检测手段，以上结果不仅与之前相关研究结果[4]一致，更以神经递质/氨基酸学说为基础体现了其联用检测以诊断肝性脑病的创新性，最终达到提高诊断准确性的效果。