迅速进展的原发性肝血管肉瘤1例

张燕 梁栋 朱晓红 董晓锋 王全楚

患者，男性，36岁，因“尿黄、肝区隐痛、乏力1月”于2018年4月就诊。既往体健，无慢性肝炎史、饮酒史、长期服药史及化学毒物接触史。入院查体：神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。腹平坦，未见腹部静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。查血常规示：白细胞3.85×109/L、红细胞3.52×1012/L、血小板85×109/L；肝功能示：总胆红素62.4 μmol/L、直接胆红素33.8 μmol/L、谷草转氨酶66 U/L、谷丙转氨酶61 U/L、碱性磷酸酶254 U/L、谷氨酰转肽酶409 U/L、白蛋白38.5 g/L、球蛋白30.1 g/L；肝炎病毒标志物、抗核抗体谱均阴性；肝磁共振(图1、2)示：肝实质内见斑片状长T1稍长T2信号，边界模糊，肝实质病变动脉期呈不均匀异常强化，可见不规则环状强化，门脉期及平衡期、延迟期强化程度稍增强，肝内多发异常信号，考虑肝多发转移性病灶或血管肉瘤可能性大；胸部CT示：未见明显异常；进一步肝活检提示：肝血管肉瘤(图3、4)，免疫组化示：AFP(-)、CD10(+)、CD31(+)、CD34(+)、CD68(+)、G1ypian-3(+)、Hepatocyte(+)、Ki-67(+20%)。经多家医院咨询会诊，患者已失去手术机会，放弃放、化疗，转当地医院给予口服中药及免疫调节治疗，2月后胆红素进行性升高，出现肝功能衰竭，并发咳嗽、咯血、胸腔积液，复查CT双肺多发占位性病灶，考虑肺多发肉瘤。

图1 肝脏MRI动脉期

图2 肝脏MRI延迟期

图3 肝组织活检

图4 肝组织活检

讨论血管肉瘤是(angiosaecoma，AS)一种由血管或淋巴管的内皮细胞起源的软组织肿瘤[1]，最早报道于1879年，肿瘤可发生于全身各个脏器，约60 %发生于皮肤或浅表软组织，头部和颈部皮肤的血管瘤最常见[2]。原发性肝血管肉瘤(PHA)是一种较为少见的间质性肝脏恶性肿瘤，其发生率仅为0.5 %～1.5 %[3]，临床进展迅速，预后差。PHA是由起源于肝窦血管内皮细胞的恶性肿瘤，中位生存期<6个月，因此早期诊断非常关键。多数患者病因不明，可能与某些有毒物质有关，如氧化钍胶体、氯乙烯、二氧化钍粉、砷及长期服用合成类固醇或雌激素等[4-5]，临床表现无特异性，早期有右上腹部胀痛、乏力、食欲减退、消瘦、低热，晚期可出现腹水、弥漫性血管内溶血、肝功能衰竭或肿块破溃出血引起的急腹症[6]，体格检查可有肝脏肿大，和/或肝区叩痛，随肿瘤增长逐渐出现不同程度的肝功能损害，血清病原学阴性，AFP和CEA阴性。

影像学检查有一定特征性，确诊有困难，需结合临床与原发性肝癌、继发性肝癌、海绵状血管瘤、肝血管内皮细胞瘤鉴别，最终确诊有赖于组织病理学及免疫组织化学[7-8]，典型的光镜下表现为瘤细胞由异型性的内皮细胞组成呈弥漫分布交织成网状，形成不规则且相互吻合的血管腔，腔内可见红细胞；高级别血管肉瘤血管腔不明显，内皮细胞呈实性巢状排列，或呈乳头状突向腔内，细胞异型性明显，核大深染，染色质粗，有明显的核分裂象，肿瘤内常发生出血坏死；低级别血管肉瘤可见大量不规则且相互吻合的血管腔，内衬梭形或不规则形细胞，核分裂少见；免疫组织化学对确诊至关重要，CD31、CD34 及 factorⅧ联合抗原对诊断起着决定性作用。

在所有软组织肿瘤中，血管肉瘤预后最差，肿块大小、多少、治疗模式、年龄等均是影响预后的重要因素[9]，对于单发肿瘤，完全切除的根治性手术为治疗的首选，极少数早期单发患者手术切除后可获得长期存活，但肿瘤具有侵袭性且常为多发病灶，完全彻底的手术很难实现，可辅以放化疗及靶向、免疫治疗，总体效果较差。

总之，PHA较少见，恶性程度高，早期确诊率低，极易误诊。临床上遇到有不明原因的肝脏占位，血清学检查不能明确诊断，行CT或MRI增强扫描，观察病灶强化及填充特点，高度怀疑PHA者，评估出血风险后行肝活检病理确诊，争取早期手术，以期提高长期存活率。