胰腺侵袭性纤维瘤病的诊疗进展

任项项 田雨

中国医科大学附属盛京医院普外科 ，沈阳 110000

【提要】 胰腺侵袭性纤维瘤病是侵袭性纤维瘤病的一种类型，呈局部浸润性生长，无远处淋巴结和邻近器官转移，常认为是良性疾病。对于胰腺侵袭性纤维瘤病诊断和治疗没有一个金标准，易被误诊为胰腺恶性肿瘤，从而行不必要的手术治疗。本文总结已报道的胰腺侵袭性纤维瘤病的临床特点，为胰腺侵袭性纤维瘤病的诊断和治疗提供参考。

胰腺侵袭性纤维瘤病是侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis，AF)的一种类型，又称为韧带样纤维瘤病，或韧带样瘤，多发生于纤维组织，细胞呈局部浸润性生长，无远处转移潜力，生长缓慢[1]，但术后易出现局部复发[2]。在所有肿瘤中AF的发病率约为0.03%，在所有软组织肿瘤中约占3%[3]。AF通常发生于腹壁外、腹壁、腹腔内，其中腹内型AF发病率约为15%[3]。腹内型AF中胰腺侵袭性纤维瘤病发病率极低，英文文献总共报道了22例[4-21]，其中胰尾部7例，贯穿整个胰腺4例，胰头体部2例，胰体尾部1例，胰头部8例；中文文献仅报道3例[22]，均位于胰头部。胰腺AF又称胰腺良性非上皮性纤维瘤，是一种生长缓慢、呈局部浸润、富含胶原纤维成分的纤维组织肿瘤，认为是交界性肿瘤[23-24]。

一、病因

普遍认为AF是由过度增生的单克隆纤维母细胞形成的肿瘤，大多起源于肌肉组织或筋膜组织，呈局部浸润性生长，很少发生远处淋巴结及邻近器官转移[25]。但其在生物学行为上表现出恶性肿瘤的特征，包括侵犯周围邻近器官和局部复发率较高[26]。AF大多数为散发性，也有报道可能存在一定的家族性发病[27]。胰腺AF病因多认为与腹内型AF相似，可能与物理、遗传及内分泌等因素相关，外伤和手术史也可能在其发病中起重要作用。目前的报道中女性患者占多数，因此本病可能与雌激素有关[28]。

二、临床特点

1．临床表现：因胰腺位置较深，其肿物初始对周围组织无浸润时无任何临床症状，也无典型的局灶特异性症状。随着肿瘤的增大或者累及相应脏器则可出现相应症状，一般为上腹部疼痛，无后背部放射性疼痛。由于腹部疼痛出现慢性厌食，可有体重减轻。胰腺AF瘤体大小不等，多为几厘米至几十厘米[22]。通常不会压迫胆总管，几乎不出现无痛性黄疸，但少数患者胆红素升高。临床上胰腺AF常被误诊为胰腺癌或慢性胰腺炎。

2．影像学表现：胰腺AF的CT及MRI影像学资料较少。CT影像学表现肿物多为实性，呈低密度或等密度，无明显暗液性区，增强期可见不均匀强化，未强化区域可有条状低密度影[29]；胰腺组织呈现慢性炎症改变。MRI表现为T1WI上等高信号，肿物边界不清，T2WI抑制序列不均匀高信号，肿物边缘呈浸润性生长，其内可见多发条索样低信号，DWI呈不均匀高信号，增强后信号显著强化，但条索样影未强化[30]。

3．病理学表现：诊断胰腺AF的唯一标准是病理学检查，可通过经超声引导下胰腺肿物穿刺活检获取诊断[31]。但由于瘤体大小不等，肿瘤位置较深，可能造成穿刺活检困难，易出现假阴性。胰腺AF大体病理可见切面呈白色或灰白色，质地较韧，可见条状纹理。与周围脂肪组织界限不清，呈局部浸润性。镜下可见梭形成纤维细胞和肌成纤维细胞，形状及排列较为一致，间质内可见胶原纤维束，瘤体边缘呈侵袭性生长，局部出现黏液变性、血管扩张、周围淋巴细胞浸润。细胞形态大多正常，细胞核内有1～3个淡染的小核仁，染色均匀，胶原纤维内可见水肿的细小血管，数量不等，裂隙状、瘢痕样改变[32]。免疫组织化学染色肌动蛋白和波形蛋白阳性，多形细胞增生，周围伴胶原纤维增生。

4．遗传学表现：部分AF患者可出现Y染色体缺失，8、20号染色体呈三体型，可能导致病变过程中纤维细胞异常增生[32]。胰腺AF是否均存在遗传学异常有待进一步研究。

三、诊断及鉴别诊断

胰腺AF发病率低，加上对该疾病认识不足，易与间叶源性肿瘤混淆。由于肿块呈浸润性生长也常被误诊为胰腺恶性肿瘤。此外，还需与慢性胰腺炎、胰腺神经纤维瘤相鉴别(表1)。因影像学表现往往不典型，无特征性的实验室检查指标，术前明确诊断几乎无法完成，往往通过病理及免疫组织化学法来确诊。对于胰腺占位病变者，无明显临床特征、不能通过实验室检查及影像学特征明确诊断的应当考虑是否存在该病的可能性。

表1 胰腺侵袭性纤维瘤鉴别诊断要点

四、治疗及预后

目前对于胰腺AF的治疗主要是手术切除。手术时应当完整切除瘤体，但对于肿瘤切除范围没有一个共识。肿瘤切除后需行术中冷冻病理检查，至少应当切缘病理阴性。胰腺AF切除可根据肿瘤部位及范围选择不同的手术方式。肿瘤位于胰腺表面且局限时可行局部肿瘤切除；肿瘤局限于胰体尾部时可行胰体尾部切除术；肿瘤位于胰腺头部且范围较大可行保留十二指肠的胰头肿瘤切除(主要术式为Beger式及改良式)，该手术并发症较低，损伤较小，有一定优势；肿瘤较大，不能达到边缘切除阴性时可行局部肿瘤切除，术后辅助其他治疗。手术中尽量保留胰腺组织和减少损伤。对于那些姑息切除者或者侵犯重要脏器无法切除者，术后可辅助激素疗法(三苯氧胺、他莫西芬)[33]、非甾体类抗炎药物[33]、低剂量干扰素[34]以及系统性化疗[35]。Wang等[19]报道了1例无法根治手术切除的胰腺AF患者，经过口服非甾体类抗炎药物后胰腺肿物消失，随访24个月未见复发。尽管为个例报道，但为临床治疗提供了方向。

总之，胰腺AF预后较好，完整的手术切除及术后辅助治疗可减少术后局部复发。对于出现局部复发的患者仍可采用局部手术切除，对于不能完整切除的肿瘤，术后残留的肿瘤可在数年内再次复发进展。复发肿瘤的侵袭性更强，因此对于未出现远处转移的复发患者应尽早处理。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突