胰十二指肠切除术后出血的治疗及危险因素分析

李秀庚 陈兴宇 张立峰 周健 朱东明

苏州大学附属第一医院胰腺疾病研究中心，苏州 215006

【提要】 出血是胰十二指肠切除术(PD)后常见的严重并发症。苏州大学附属第一医院5年间实施PD 251例，术后出血发生率为8.4%(21例)，其中腹腔出血12例，消化道出血9例。腹腔出血在非手术治疗的基础上首选介入治疗，消化道出血首选内镜及介入联合治疗，合并有其他并发症的患者首选手术治疗。胰瘘是术后发生出血的独立危险因素，且胰瘘的严重程度与出血相关。

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是普外科最复杂的手术之一，术后出血发生率虽然只有1%～8%，但却占各种术后死亡病因的11%～38%[1]。因此如何预防出血并早期诊断和正确干预是胰腺手术的重中之重。本研究回顾性分析25例PD患者的临床资料，探讨术后出血的诊治。

一、资料与方法

1．一般资料：收集2011年11月至2016年10月间苏州大学第一附属医院普外科行PD的251例患者的临床资料，其中男性150例，女性101例，年龄20～88岁，平均(63±11)岁。手术方式为标准PD或保留幽门的PD，其中17例在腹腔镜下实施。胰肠吻合方式为空肠胰腺端端套入式或端侧套入式吻合。胆管空肠吻合方式为胰肠吻合口远侧5～10 cm处端侧吻合。胃空肠吻合方式为端侧吻合，部分病例加做空肠空肠侧侧吻合。

2．出血处理：PD后出血的诊断及胰瘘分级依据国际胰腺外科学研究小组(ISGPS)和胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017版)的标准[1-2]。腹腔出血在非手术治疗的基础上行介入治疗[3]，消化道出血积极行内镜及介入治疗。上述治疗不能止血或血流动力学不稳者尽可能早地实施手术治疗。此外，分析影响术后出血的相关因素。

二、结果

1．术后出血发生情况：术后共发生出血21例，其中腹腔出血12例，消化道出血9例。术后早期腹腔出血2例，均行手术，术中证实1例出血部位为右结肠系膜处的小动脉，1例于脾窝处发现血凝块1 000 ml，但未发现活动性出血。晚期腹腔出血10例，6例再手术，术中证实2例出血部位为胰腺表面血管破裂，1例为胰肠吻合口后方及胰腺断面出血，1例胰肠吻合口后方出血，1例腹直肌上缘小动脉出血，1例出血原因不明；2例行介入治疗，其中1例经导管动脉栓塞止血，证实为胃网膜右动脉假性动脉瘤，1例行数字减影血管造影失败后转手术治疗，出血部位为小网膜上的小动脉；2例非手术治疗，出血部位不明，其中1例死亡。

术后晚期消化道出血9例，其中4例(胃肠吻合口出血1例，原因不明3例)行非手术治疗；1例因一般情况差，并发胰瘘，患者家属放弃治疗而自动出院；1例行手术治疗，证实为胃内渗血；2例行胃镜治疗，证实为胃内出血；1例经导管动脉栓塞治愈。

2．术后出血相关因素分析：术后出血与胰瘘相关，而与患者性别、年龄、术中出血量、输血量、手术时间、术前凝血酶原时间、术前谷丙转氨酶、术前总胆红素、腹部手术史、高血压病史、糖尿病史均无关(表1)。

3．术后出血与胰瘘分级的相关性：251例患者中233例未发生胰瘘或发生A级胰瘘，11例发生B级胰瘘，7例发生C级胰瘘。未发生胰瘘或发生A级胰瘘患者的术后出血发生率为6.4%，B级胰瘘者为27.3%，C级胰瘘者为42.9%，差异有统计学意义(P<0.001)。

讨论PD手术方式几经变革，围手术期死亡率已有明显下降，但术后胰瘘、出血等并发症发生率仍居高不下，且术后出血是影响患者康复、延长住院时间和死亡的常见原因，因此有效地预防、早期发现、正确干预具有重要意义。

早期腹腔出血多考虑术中操作不当引起，且出血量较大，故首选手术治疗。晚期腹腔出血的原因有假性动脉瘤破裂[4-6]、胰瘘侵蚀血管等，发病率为18%～60%[7]，应积极非手术治疗，同时联合数字减影血管造影检查及动脉栓塞治疗，两者结合不仅是诊断出血的“金标准”，又具有诊断出血部位和治疗的双重作用[6]，治疗成功率可达80%，且可避免患者二次手术[6，8]。对于血流动力学不稳，或并发胰瘘、腹腔感染等并发症，或其他方式治疗失败者都应积极手术治疗。为了预防腹腔出血，笔者建议：(1)术前完善相关检查，明确肿瘤位置，肿瘤的侵袭层次，有无血管、胆管变异，拟定手术方案，节省术中时间；(2)在行胰肠吻合之前仔细结扎胰腺断面所有的出血、渗血点，避免电凝止血，防止术后血痂脱落；(3)尽量避免钳夹动脉，以免损伤血管，形成假性动脉瘤；(4)术后监测引流液淀粉酶，预防性使用生长抑素药物，警惕胰瘘等并发症。对于胰瘘并发出血者一般需要手术治疗，除了清除感染灶、止血外，腹腔持续冲洗引流、充足的营养支持也是重要的治疗手段，在控制感染、局部引流通畅的情况下，才能够促使瘘口的闭合[8-9]。

表1 251例胰十二指肠切除术后出血相关因素分析(例)

消化道出血较腹腔出血局限，因此首选非手术治疗，扩容、止血后部分患者可以缓解并治愈，在病情稳定后再行B超、CT等辅助检查明确出血是否停止或局限；推荐早期使用内镜或者经导管动脉栓塞治疗，既明确出血部位又予以治疗[10]。对于血流动力学不稳或其他治疗方式无效者，手术是绝对适应证，因消化道出血多为其他并发症或应激性溃疡引起，故预防极为重要。但须注意的是：(1)术后患者因术中失血、手术应激、大量输液致低蛋白血症者，前期补充白蛋白并不能降低患者出血的风险[11]；(2)消化道溃疡出血是晚期患者出血的主要原因之一，因此预防性使用质子泵抑制剂是必要的。H2受体阻滞剂与质子泵抑制剂在预防消化道出血发生率上无明显差异[12]。

既往资料显示，越早发生的胰瘘，越易并发感染，感染可引起创面及已缝扎的血管断端脱落而出血；另外胰液中的消化酶，特别是胰酶可以腐蚀吻合口周围组织和血管，增加血管通透性，大量蛋白渗出，加剧血流动力学改变，导致腹腔小动脉出血或消化道出血[5]。本研究结果显示，胰瘘是发生术后出血的独立危险因素，且与胰瘘的严重程度相关，其原因可能是：(1)胰液的大量丢失，内分泌的代谢紊乱，手术中胃肠道神经损伤等因素可导致肠麻痹，肠腔压力增大，致使缝扎的血管破裂出血；(2)严重的胰瘘使胰腺组织高度水肿，脆性增加，易导致出血；(3)胰瘘的存在使再次手术的新吻合口更加容易出血。

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