尿道造影片中膀胱上浮线在后尿道端端吻合术中的初步应用

彭光伟,余青松,李 超,周伟东,徐成党,吴登龙,王海峰,张 军

(1.四川省宜宾市第三人民医院泌尿外科,四川宜宾 644000；2.同济大学附属同济医院泌尿外科,上海 200065)

创伤性骨盆骨折是后尿道狭窄(闭锁)的主要病因。因后尿道损伤部位难以形成条件良好的尿道床,故各种游离黏膜替代物多用于前尿道重建[1-4],很少会被应用到后尿道重建；经会阴一期尿道端端吻合术是最常用的手术方法,如吻合满意,成功率高[5-10]。如创伤严重,骨盆骨折盆腔内血肿严重患者,会出现膀胱位置抬高,上浮可能。膀胱上浮可能会对后尿道端端吻合术造成一定困难,因此术前判断是否存在膀胱上浮,对于预判手术难度,有一定意义。但目前,国际及国内大多依靠医生个人经验来判断是否存在膀胱上浮移位,尚没有一种统一的标准来进行提示或判断。

本研究在42个骨盆骨折引起的后尿道狭窄病例中采用尿道造影片中的膀胱上浮线(bladder floatation,BF)(股骨头上缘水平线)在术前初步判断是否存在膀胱上浮,对膀胱上浮和未上浮病例的术中、术后排尿情况等相关指标进行比较,初步探讨了BF线对于后尿道端端吻合术患者评估的应用价值。

1 资料及方法

1.1 临床资料选取2015年6月至2017年6月同济大学附属同济医院和四川省宜宾市第三人民医院收治的骨盆骨折引起的后尿道狭窄患者。研究纳入标准：①年龄在30～45岁之间;②均为骨盆骨折引起的后尿道狭窄(闭锁);③均未行急诊尿道镜下会师术或开放会师手术史;④均无开放尿道吻合手术史;⑤均无尿道内切开手术史;⑥均无尿道扩张史;⑦均已行膀胱造瘘置管。依纳入标准,共42例患者(年龄34～43岁)作为研究对象。

1.2 依据BF线的分组所有患者以标准方法行尿道造影,分别拍摄正位,斜位骨盆平片,然后拍摄逆行造影片、顺行造影片及会师造影片；造影剂均注入200～300 mL；自股骨头上缘做水平线(BF线)判断是否存在膀胱上浮：①约少于1/2膀胱位于此水平线下方认为存在膀胱上浮(图1A)。②接近或超过1/2膀胱位于此水平线下方视为无膀胱上浮(图1B)。本组患者依此标准分为两组：膀胱上浮组18例,平均年龄(40.1±2.9)岁,膀胱未上浮组24例,平均年龄(39.2±3.0)岁。

图1 造影片中BF线和膀胱位置的关系

A:少于1/2膀胱位于BF线(红色箭头)下方,存在膀胱上浮;B:接近或超过1/2膀胱位于BF线(红色箭头)上方,无膀胱上浮。

1.3 治疗方法两组患者由同一手术团队进行手术。所有患者均施行经典的后尿道端端吻合术,手术步骤如下：行会阴部倒“Y”型切口,游离尿道海绵体至狭窄段尿道,自膀胱造瘘口置入探杆,进入后尿道,明确后尿道狭窄近端位置,将狭窄段背侧纵行切开至远近端正常尿道黏膜,离断尿道海绵体,切除狭窄段瘢痕组织,将远近端尿道正常黏膜以可吸收线吻合8针,留置导尿管及膀胱造瘘管。所有患者均在术后4周拔除导尿管；尿流率在拔除导尿管1月后检测。

1.4 评价指标比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中是否行耻骨下缘切除及术后尿流率等的差异。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计,计量资料组间比采用t检验,计数资料采用率表示,组间比采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术程顺利。膀胱上浮组有3例患者在拔除导尿管后1周内再次发生排尿困难；行尿道内切开治疗后2例患者效果不佳,保留膀胱造瘘,拟择期再行开放手术治疗。

本研究关注的相关指标见表1。膀胱上浮组手术时间、术中出血量明显高于膀胱未上浮组,差异有统计学意义(P<0.05)；膀胱上浮组术中行耻骨下缘切除16例(88.89%),膀胱未上浮组术中行耻骨下缘切除5例(20.83%),差异有统计学意义(P<0.05)；术后尿流率两组间差异无统计学意义(P0.05)。

表1 膀胱上浮组与膀胱未上浮组相关指标比较

组别例数年龄(岁)手术时间(min)术中出血量(mL)术中行耻骨下缘切除[例(%)]术后尿流率(mL/s)膀胱上浮组1840.1±2.9116.3±7.2146.2±3.916(88.89)19.8±2.7(15)膀胱未上浮组2439.2±3.089.6±6.860.6±4.55(20.83)20.2±3.1(24)t值/χ2值0.975 812.280 664.514 319.0560.436 8P0.05<0.05<0.05<0.050.05

3 讨 论

后尿道狭窄(闭锁)多由外伤引起的骨盆骨折等造成,后尿道狭窄或闭锁的长度和位置是选择治疗方案的关键。大部分骨盆骨折引起的后尿道狭窄或闭锁可施行一期经会阴的后尿道端端吻合术是后尿道狭窄的主要治疗方法[5-10]。

后尿道狭窄或闭锁实际修复的缺损长度,一般除前列腺尖部,膜部尿道及其远端部分的长度,还要考虑远端球部尿道的收缩及弹性；除此之外,因外伤严重程度不同,造成的尿道损伤严重程度也不同。严重的外伤,多会引起较为严重的盆腔血肿,从而造成膀胱在盆腔内的向上浮动、移位,使近端尿道位置更深,行尿道端端吻合手术时,远近端尿道间距离明显延长,且使手术操作部位更加深入骨盆内部,空间狭小,从而使手术难度大大增加。

术前评估患者的尿道缺损长度及膀胱上浮程度,对于预判术中出血情况、操作难度及是否会行耻骨下缘切除等创伤较大操作有一定帮助,可更好地完成术前准备和术中操作。

尿道缺损长度通过术前尿道造影,配合膀胱软镜检查,可初步判断；但目前国内外尚无统一标准判断膀胱是否上浮的。一般术前多根据术者的经验来判断是否存在膀胱上浮,差异较大,对于手术难度的预判和估计会有不足,造成术前准备不充分,术中处理困难可能,影响手术效果及引起各种并发症的发生概率提高。

在本研究中,我们对42例骨盆骨折后尿道狭窄(闭锁)的患者,以统一方法行尿道造影,以BF线来帮助确定是否存在膀胱上浮,对18例存在膀胱上浮情况和24例未存在膀胱上浮情况的患者施行了一期经会阴后尿道端端吻合术并对其手术时间、术中出血量、术中是否行耻骨下缘切除、术后尿流率等指标进行了比较。结果显示,膀胱上浮组手术时间、术中出血量明显高于膀胱未上浮组；膀胱上浮组术中行耻骨下缘切除16例(88.89%),明显高于膀胱未上浮组术中行耻骨下缘切除5例(20.83%)；术后尿流率两组间未见无明显差异。

膀胱上浮后,尿道狭窄或闭锁位置上移,损伤周围血管及海绵体组织可能性更大,故出血可能更多；操作空间更为狭小,使术者操作难度增加,故手术时间延长；如显露困难,为保证瘢痕清除彻底及吻合满意,行耻骨下缘切除概率也明显增加。另外,对于膀胱上浮较重患者,难以完美达到后尿道端端吻合术中的3项标准：尿道两断端瘢痕彻底切除；远近端尿道黏膜对黏膜吻合；吻合无张力。故膀胱上浮组有3例患者预后不佳,其中2例需要择期再次开放手术治疗。

本研究为膀胱上浮的初步判断提供了一种简单有效的方式,对于术者更好预判术中出血情况、操作难度及是否会行耻骨下缘切除等创伤较大操作有一定帮助,但例数较少,需要更多病例研究来支持；与正常对照组的比较,及对膀胱上浮严重程度更细致的分型,也需要进一步研究。